사람이라면 누구나 편안하고 존엄하게 죽음을 맞이하고 싶어 한다. ‘호스피스·완화의료’는 환자가 생을 아름답게 마감할 수 있도록 도와주는 의료적 서비스를 말한다. 국내에서는 암이나 후천성면역결핍증, 만성 폐쇄성 호흡기질환, 만성 간경화 등으로 수개월 이내 사망이 예상되는 환자와 환자가족에게 ‘통증 경감’, ‘편안한 임종을 위한 돌봄’ 등을 제공하고 있다.우리

환자가 여러 요양기관(병·의원, 약국 등)을 방문하는 경우 의사와 약사는 환자가 복용하고 있는 약을 알지 못하고 처방·조제할 수 있다. 그렇게 되면 환자는 약물 부작용에 노출될 위험이 높아진다.‘의약품안전사용서비스(DUR, Drug Utilization Review)’는 부적절한 약물 사용으로 인해 국민건강에 위해가 발생하는 것을 사전에 막기 위한 목적으로

비용 대비 효과성이 입증된 의약품에 대해서만 건강보험을 적용하는 ‘선별등재목록제도(Positive List System)’가 2006년 12월 도입되면서 의약품의 임상적 유용성은 물론 경제적 가치를 평가해야 할 필요성이 생겼다. 이를 위해 정부는 건강보험심사평가원에 경제성평가 소위원회와 약제급여평가위원회 운영과 같은 전문평가체계를 구축하고 2008년부터 기

병·의원, 약국 등과 같은 요양기관은 건강보험이 적용되는 서비스를 보험가입자(직장, 지역, 피부양자)에게 제공한 경우 국민건강보험공단에게 그 대가를 지급해달라고 청구한다. ‘현지조사’는 요양기관의 청구로 건보공단이 지급한 진료비 등이 사실이나 관련법에 따라 정당하게 이뤄졌는지를 확인·조사하는 과정이다.현지조사는 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성, 적정진료

국민건강보험공단은 병·의원, 약국 등과 같은 요양기관이 청구한 진료비나 가입자가 청구한 각종 비용을 지급한다. 비용을 지급한 이후에는 청구가 사실이나 관련법에 따라 정당하게 이뤄졌는지를 확인하는데, 이러한 업무를 통칭해 ‘보험급여사후관리’라고 말한다.보험급여사후관리는 ▲요양기관의 부당·착오청구로 인해 지급된 진료비를 조사 환수하는 업무 ▲보험급여제한 및 제

‘전국민 건강보험제도’가 운영되고는 있지만 보장률은 60% 초반에 머물고 있다. 건강보험이 보장하지 않는 부분을 대비하기 위해 민간의료보험에도 가입하지만 이 또한 완벽하지는 않다. 특히, 저소득층의 경우 민간의료보험에 매달 보험료를 붓는 것 자체가 큰 부담이다. 때문에 보통사람들은 ‘큰 병’에 걸리면 치료비를 감당하지 못해 가계가 흔들리는 경우가 다반사다.

현행 ‘응급의료에 관한 법률’에서는 모든 국민은 성별, 나이, 민족, 종교, 사회적 신분 또는 경제적 사정 등을 이유로 차별받지 않고 응급의료를 받을 권리가 있다고 규정하고 있다. 이는 국내 체류 외국인에게도 마찬가지로 적용된다. 또한, 응급의료종사자에게는 정당한 이유 없이 응급의료의 거부·중단을 금지하고 있다.1995년에 도입·시행된 ‘응급의료비 미수금

간호등급제(간호관리료 차등제)는 간호인력 확보 수준에 따라 기본진료료 중 입원료를 차등 지급하는 제도다. 적정수준의 간호 인력을 확보함으로써 환자들에게 양질의 의료서비스를 제공토록 하기 위한 목적으로 1999년 11월 15일 도입·시행됐다. 간호등급제는 도입된 이후 수차례 변화를 겪었는데, 가장 최근에는 등급을 산정하는 기준이 ‘병상 수’에서 ‘환자 수’로

의료질평가지원금은 선택진료를 축소·폐지하는 과정에서 지난 2015년 9월 도입됐다. ‘선택진료’는 병원급 이상 의료기관에서 경험이 많은 의사에게 진료 받을 경우 건강보험수가 이외의 추가 비용을 환자가 전액 부담하는 비급여 제도로 지난 2000년 9월 도입됐다. 하지만 상급종합병원 환자의 대다수가 선택진료를 이용하고 있어 실제로는 '선택'에 의

정부는 요양급여 적정성평가 결과에 따라 의료기관에 진료비를 가산(인센티브) 또는 감산(디스인센티브) 지급하는 ‘가감지급 사업’을 지난 2007년 도입·시행했다.가감지급 사업은 적정성평가의 목적(의료의 질 향상 등)을 효과적으로 달성하기 위해 사용하는 일종의 수단인 셈이다.가감지급 사업은 2007년 7월부터 상급종합병원을 대상으로 2개 평가항목(급성심근경색증

행위별수가제 하에서는 의료서비스가 과다 제공될 가능성이 있다. 반면, 일당정액수가제의 경우 과소 서비스의 문제가 발생할 여지가 크다. 또한, 같은 수가를 적용받는 의료기관 사이에도 진료수준 차이가 크게 나타날 수 있다.이러한 이유로 건강보험으로 제공되는 의료서비스(요양급여)에 대한 평가의 필요성이 제기됐다. ‘요양급여 적정성 평가’는 건강보험으로 제공된 진

현행 법령에서는 보험사기행위에 관한 수사나 소송을 위해 수사기관(경찰, 검찰)과 법원이 보험계약자 등의 입원적정성 심사를 건강보험심사평가원에 의뢰할 수 있도록 하고 있다.의뢰를 받은 심사평가원은 2017년 2월 구성된 ‘공공심사위원회’의 심의·의결 절차를 거쳐 입원필요성 및 적정 입원일수 등을 의뢰기관에게 알려준다.보험사기행위와 관련한 입원적정성 심사업무는

현행 의료법에서는 특정 진료과목이나 특정 질환 등에 대해 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원을 전문병원으로 지정할 수 있다고 규정하고 있다. 전문병원은 병원급 의료기관 중에서 보건복지부장관이 지정한다.전문병원은 특정 질환에 대해 숙달된 치료기술을 가지고 있는 병원이 환자에게 표준화된 의료서비스를 제공하도록 하려는 목적으로 지정·운영된다. 또, 대외 경쟁력

현행 의료법에서는 중증질환에 대해 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 ‘상급종합병원’으로 지정할 수 있다고 규정하고 있다. 상급종합병원은 국내 의료전달체계 중 최상위에 위치한다.상급종합병원은 인력·시설·장비, 환자구성상태 등에 관한 기준을 엄격히 정해 중증질환자에 대한 난이도 높은 의료서비스를 제공하기 위해 지정·운영한다. 또, 연구·교육기

건강보험이 적용되지 않아 환자가 병·의원, 약국 등 요양기관에 직접 납부하는 비용을 ‘비급여비용’이라고 한다. 비급여 항목 등에 대해서는 각 병원이 자체적으로 비용을 정하고 있다.일반인들에게도 잘 알려진 비급여 항목으로는 선택진료비, 상급병실료, MRI 검사비 등이 있다. 하지만 이들 대부분은 정부의 ‘건강보험 보장성 강화대책’이 추진되면서 급여항목으로 전

선별집중심사는 진료비심사(17 진료비심사篇 참고)의 한 방법이다. ‘선별집중심사’는 진료행태 개선이 필요한 항목(진료비의 비정상적인 증가, 사회적 이슈가 되는 청구항목 등)을 선정해 사전예고한 후 심사직원, 심사위원 및 전문심사위원, 심사위원회 등이 집중 심사하는 ‘사전 예방적 심사’이다.다시 말해, 선별집중심사는 주기적 모니터링 등을 통해 일선 요양기관의

국민건강보험공단은 건강보험 가입자나 피부양자에게 의료서비스 등을 제공한 요양기관 등에게 대가(요양급여비용)를 지불한다.하지만 요양급여비용(진료비)의 지급은 의료기관 등이 요청한대로 이뤄지는 것이 아니다. 현행 건강보험제도에서는 환자에게 의료서비스를 제공한 요양기관이 제출한 진료 및 비용 청구내역을 일정한 절차에 따라 검토한 후 비용을 지급하고 있는데, 그

행위별수가제의 단점을 보완하기 위해 포괄수가제가 도입됐지만(행위별수가제 및 포괄수가제 篇 참고), 포괄수가제는 진료 편차가 큰 복잡 질병군에서는 적용의 한계가 있었다. 포괄수가제를 단순 질병군을 넘어 전체 입원 진료에 적용하기 위해서는 진료편차가 큰 내과계 질환과 복잡 질병군에도 적용할 수 있는 새로운 지불모형이 필요했던 것이다.이에 정부는 일본의 진단시술

의료서비스를 제공한 의료공급자에게 대가를 지급하는 방식은 다양하다. 우리나라는 의료보험제도 도입 당시부터 ‘행위별수가제(Fee-for-Service)’를 기본으로 삼고 진료비 지불제도를 운영해왔다.하지만 행위별수가제는 여러 문제점을 가지고 있었다(‘행위별수가제’편 참고). 이를 해결하기 위해 정부는 ‘질병군별(DRG) 포괄수가제’를 단계적으로 도입했다.‘포

진료비 지불제도란, 건강보험 가입자나 피부양자에게 의료서비스를 제공한 의료공급자 등에게 국민건강보험공단이 대가를 지불하는 보상방식을 말한다.현행 국민건강보험제도에서 진료비 지불체계는 ‘요양기관(요양급여비용 청구) → 건강보험심사평가원(심사·평가) → 국민건강보험공단(사전점검 및 지급) → 요양기관’ 구조로 이뤄져 있다. 진료비 지