의료서비스를 제공한 의료공급자에게 대가를 지급하는 방식은 다양하다. 우리나라는 의료보험제도 도입 당시부터 ‘행위별수가제(Fee-for-Service)’를 기본으로 삼고 진료비 지불제도를 운영해왔다.
하지만 행위별수가제는 여러 문제점을 가지고 있었다(‘행위별수가제’편 참고). 이를 해결하기 위해 정부는 ‘질병군별(DRG) 포괄수가제’를 단계적으로 도입했다.
‘포괄수가제’는 개별 진료행위를 기준으로 하기보다는 환자가 어떤 질병 치료를 위해 입원했는가에 따라 ‘DRG(Diagnosis Related Groups)’라는 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도이다.
즉, 환자가 병·의원에 입원해서 퇴원할 때까지 받은 진찰·검사·수술·주사·투약 등 진료의 종류나 양과 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했었는가에 따라 미리 책정된 일정금액을 보상하는 식이다.
1994년 의료보장개혁위원회에서 제도 도입을 건의한 이후 △1차 시범사업(1997년 2월~) △2차 시범사업(1998년 2월~) △3차 시범사업(1999년 2월~) △2회 연장(2000년 2월~2001년 12월) 등의 과정을 거쳐 2002년 1월부터 선택적 참여방식으로 본 사업이 실시됐다.
또, 2012년 7월부터는 병·의원급으로, 2013년 7월부터는 종합병원 이상 의료기관으로 포괄수가제를 단계적으로 확대 적용했다. 현재 ▲안과 ▲이비인후과 ▲외과 ▲산부인과 등 4개 진료과 7개 질병군 건강보험(보훈포함) 입원환자를 대상으로 적용되고 있다.
포괄수가제도는 불필요하고 과다한 진료행위를 줄일 수 있고 의료비용의 사전예측이 가능하기 때문에 장기입원의 유인을 제거할 수 있다는 장점이 있다. 결과적으로 행위별수가제에 비해 보험자 입장에서는 진료비 지급비용을 절감할 수 있고, 환자는 진료비 부담이 줄어든다는 얘기다.
뿐만 아니라 의료공급자 입장에서는 진료비 청구가 상대적으로 쉽고, 진료비 지급기간이 짧아 병원 경영과 진료의 효율화를 도모할 수 있다는 이점이 있다. 자연스레 요양기관과 진료비 심사기관과의 마찰도 줄어들게 된다.
하지만 진료비 청구가 간편한 만큼 허위·부당청구의 가능성이 있어 심사기구는 부정청구를 방지하기 위한 감독기능을 강화해야 한다는 단점이 있다.
즉, 의료기관의 진단명 조작이나 의료의 질 저하를 방지하기 위해 모니터링 활동을 강화해야 한다. 때문에 DRG 코드 조작에 대한 감시와 조정은 포괄수가제의 안정적인 정착을 위해 꼭 필요한 조치로 여겨진다.
이밖에도 포괄수가제는 행위별수가제에 비해 신의료기술의 도입을 지연시킬 수 있는 요인이 존재한다는 단점이 있다.
