행위별수가제 하에서는 의료서비스가 과다 제공될 가능성이 있다. 반면, 일당정액수가제의 경우 과소 서비스의 문제가 발생할 여지가 크다. 또한, 같은 수가를 적용받는 의료기관 사이에도 진료수준 차이가 크게 나타날 수 있다.
이러한 이유로 건강보험으로 제공되는 의료서비스(요양급여)에 대한 평가의 필요성이 제기됐다.
‘요양급여 적정성 평가’는 건강보험으로 제공된 진찰·시술·투약·검사 등의 의료서비스가 ‘의·약학적 측면’과 ‘비용효과 측면’에서 적정하게 행해졌는지를 평가하는 것이다.
의료의 질과 비용효과성 제고를 위해 실시하는 것으로 진료비심사와는 다른 관리기전이다. 2000년 7월 국민건강보험법에 적정성 평가기능이 도입되면서 건강보험심사평가원이 관련 업무를 맡아 실시하고 있다.
시행 첫 해인 2001년에는 사회복지법인요양기관, 조혈모세포이식기관, 약제급여 평가 3항목(항생제·주사제 처방률, 투약일당약품비)으로 평가를 시작했다. 그러다 2017년에는 총 32항목으로 평가 대상이 확대됐다<위 표 참고>.
특히, 지난해에는 국가적으로 문제가 되고 있는 결핵에 대한 적정성 평가가 시작됐다. 또 내년(2019년)에는 신생아중환자실 적정성 평가가 처음 시행될 예정이다.
적정성 평가결과는 의료제공자에게 통보하는 한편, 국민들이 의료이용 선택정보로 이용할 수 있도록 개별 요양기관별로 심사평가원 홈페이지 등에 공개한다. 이를 통해서는 요양기관의 자율적인 의료 질 향상 및 진료행태 개선 유도, 국민의 의료선택권 보장 등의 효과를 기대할 수 있다.
또한, ‘진료비 가감지급’ 및 각종 인센티브 사업을 위한 자료로 활용된다. 이밖에도 각종 보건의료정책 자료로 사용된다.
한편, 적정성 평가에 이의가 있을 경우에는 건강보험심사평가원에 이의신청을 해 권리구제를 받을 수 있다. 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 해야 하며, 정당한 사유가 있을 경우에는 기한이 180일까지 연장된다.
