정부는 요양급여 적정성평가 결과에 따라 의료기관에 진료비를 가산(인센티브) 또는 감산(디스인센티브) 지급하는 ‘가감지급 사업’을 지난 2007년 도입·시행했다.
가감지급 사업은 적정성평가의 목적(의료의 질 향상 등)을 효과적으로 달성하기 위해 사용하는 일종의 수단인 셈이다.
가감지급 사업은 2007년 7월부터 상급종합병원을 대상으로 2개 평가항목(급성심근경색증, 제왕절개분만)에 대해 시범사업 차원에서 처음 실시됐다.
2011년 1월에는 본사업에 들어갔는데, 이후 평가항목은 급성기 뇌졸중(2012년), 수술의 예방적 항생제 사용(2013년), 외래약제 3항목(2014년), 혈액투석(2015년, 가감적용은 2017년) 등으로 해마다 추가됐다. 대신 제도 도입 당시부터 사업대상이었던 급성심근경색증과 제왕절개분만에 대해서는 2014년부터 가감지급이 종료됐다.
그 결과 현재 가감지급 사업 대상은 ▲급성기 뇌졸중(종합병원급 이상) ▲수술의 예방적 항생제 사용(병원급 이상) ▲혈액투석(의원급 이상) ▲외래약제 3항목(의원급)으로 정리됐다. 이 중 외래약제 3항목은 ‘급성상기도감염 항생제 처방률’, ‘주사제 처방률’, ‘6품목이상 의약품 처방률’을 말한다.
지난해 진료비 가감지급 내역 일부를 살펴보면, ‘수술의 예방적 항생제 사용’ 평가와 관련해서는 152개 기관에 12억 331만원(기관당 평균 791만원)이 가산지급 됐다. 44개 기관에 대해서는 약 3011만원(기관당 평균 68만원)이 감산지급 됐다.
또한, ‘혈액투석’ 적정성평가 결과와 관련해서는 77개 기관에 약 2억 3043만원(기관당 평균 299만원)이, 46개 기관에 9938만원(기관당 평균 216만원)이 각각 가산·감산 지급됐다
건강보험심사평가원은 32개 적정성 평가항목 중 우선 적용이 가능한 항목을 대상으로 가감지급 사업을 확대할 계획이다. 특히, 앞으로의 가감지급 사업은 투입량이 아닌 진료성과에 비례하는 방식으로 확대·발전될 것으로 전망된다.
한편, 정부는 만성질환(고혈압·당뇨병) 환자가 일차의료기관인 '의원'에서 적절한 진료 및 건강관리를 받을 수 있도록 지원하기 위해 ‘의원급 만성질환관리제’를 지난 2012년 도입했다. 그러면서 고혈압·당뇨병 적정성평가 결과를 활용한 만성질환관리 가산지급 사업도 함께 시행했다.
의원급 의료기관을 대상으로 실시하는 만성질환관리에 대한 가산지급 사업은 고혈압·당뇨병 질환별로 각각 실시한 요양급여 적정성평가 결과 '양호기관'으로 선정된 의원에 진료비를 더 얹어주는 식으로 운영된다.
‘고혈압’의 경우, 평가대상기간 동안 단일기관 이용 환자가 30명 이상인 의원 중 처방지속성 평가지표 결과가 80% 이상인 기관이 양호기관으로 선정된다. 다만, 다른 조건을 만족하더라도 처방평가지표 결과가 의원 하위 10% 수준 이하인 기관은 제외된다.
‘당뇨병’과 관련해서는 평가대상기간 동안 단일기관 이용 환자가 30명 이상인 의원 중 외래방문, 처방지속성 평가지표 결과가 각각 90%, 80%이상인 기관은 양호기관으로 선정된다. 이 경우에도 처방 및 검사 평가지표 결과가 의원 하위 10% 수준 이하면 가산지급대상이 될 수 없다.
