행위별수가제의 단점을 보완하기 위해 포괄수가제가 도입됐지만(행위별수가제 및 포괄수가제 篇 참고), 포괄수가제는 진료 편차가 큰 복잡 질병군에서는 적용의 한계가 있었다.
포괄수가제를 단순 질병군을 넘어 전체 입원 진료에 적용하기 위해서는 진료편차가 큰 내과계 질환과 복잡 질병군에도 적용할 수 있는 새로운 지불모형이 필요했던 것이다.
이에 정부는 일본의 진단시술분류수가제(DPC)제도에 착안해 신포괄수가 모형을 만들고 2009년 4월부터 행위별수가제와 포괄수가제를 결합한 신포괄수가제 시범사업을 시작했다.
행위별수가제와 일부 질병군(7개 질병군)에만 적용하는 기존 포괄수가제도를 개선하기 위해 개발된 대안적 모델인 ‘신포괄수가제’는, 포괄적 보상(기준 수가+일당수가)과 행위별 보상방식이 혼합·적용된 지불제도다.
진료비 발생이 일정한 기본항목과 의료기관 보상에 해당하는 부분은 ‘일당수가제’로, 진료비 편차가 큰 고가항목과 일부 행위에 대해서는 ‘행위별수가제’로 보상하는 식인데, 별도 보상되는 고가서비스 등의 남용을 방지하기 위해 약제·치료재료 단가의 80%만 보상하고, 20%는 수가 책정 시 포괄수가에 포함하는 특징을 가지고 있다.
특히 문재인정부는 지난해 8월 ‘건강보험 보장성 강화대책’을 발표하면서 기존의 비급여 해소와 새로운 비급여 발생 차단을 위한 대책 마련 차원에서 의료기관별 비급여 총량 관리에 효과적이라고 알려진 신포괄수가제 적용 기관을 2022년까지 200개 이상(민간의료기관 포함)으로 확대한다는 방침을 밝힌 바 있다.
현재 신포괄수가제는 건강보험공단 일산병원, 국립중앙의료원 등 42개 공공의료기관에서 적용하고 있다.
한편, ‘일당정액수가제’는 서비스, 의약품, 치료재로 등의 실제 서비스 사용과 관계없이 입원 일당 고정금액을 진료비로 부과하는 지불 제도를 말한다. 외래서비스 영역에서는 건당진료비제도(Case Payment)라고 부르기도 한다. 최근 만성질환의 진료비가 증가하면서 다양한 논의가 진행되고 있다.
일당정액제는 정해진 금액 내에서 서비스를 제공하기 때문에 비용통제가 가능하다. 즉, 요양기관 입장에서는 과다서비스 제공이나 재원일수 증가를 유도할 유인이 없어 불필요한 건강보험 재정 지출을 막을 수 있다. 반면, 진료건수가 증가할 수 있으며, 진료 강도의 감소(의료 질 저하)와 같은 단점이 있다.
현재 우리나라에서는 행위별수가제 적용이 어려운 ▲요양병원 입원수가 ▲의료급여 정신과 입원수가 ▲혈액투석 외래 건당진료비 등 일부 의료서비스를 대상으로 일당정액제를 도입해 적용 중이다.
