선별집중심사는 진료비심사(17 진료비심사篇 참고)의 한 방법이다.
‘선별집중심사’는 진료행태 개선이 필요한 항목(진료비의 비정상적인 증가, 사회적 이슈가 되는 청구항목 등)을 선정해 사전예고한 후 심사직원, 심사위원 및 전문심사위원, 심사위원회 등이 집중 심사하는 ‘사전 예방적 심사’이다.
다시 말해, 선별집중심사는 주기적 모니터링 등을 통해 일선 요양기관의 진료행태 개선 여부를 점검하고 그 결과를 병·의원 등에 피드백 해, 요양기관이 스스로 진료행태를 개선하도록 유도하는 시스템이다. 필요한 진료는 보장하되 불필요한 진료비 지출은 사전에 방지하려는 목적으로 지난 2006년 도입돼 2007년부터 종합병원급 이상 의료기관을 대상으로 실시됐다.
제도가 시행된 첫 해(2007년)에는 약물 오남용 문제를 해소하기 위해 약제 다품목 처방 등 8개 항목에 대해 선별집중심사가 이뤄졌다.
이후 2008년에는 항방 염좌상병입원 등 12개 항목, 2009년에는 약제 다품목 처방 등 9개 항목, 2010년에는 양전자단층촬영(PET) 등 12개 항목, 2011년에는 슬관절치환술 등 13개 항목에 대한 선별집중심사가 진행됐다.
또, 2012년에는 갑상선검사(4종 이상) 등 14개 항목, 2013년엔 종양표지자검사(3종 이상) 등 16개 항목, 2014년 2군 항암제 등 17개 항목, 2015년 갑상선수술 등 18개 항목, 2016년 항진균제 등 19개 항목 등으로 점차 그 대상을 넓혀왔다.
그러다 지난해에는 ‘종합병원급 이상 의료기관’이 아닌 ‘상급종합병원’으로 대상 범위를 축소하고 12항목에 대한 선별집중심사를 실시했다.
선별집중심사 진행 과정을 보면 ▲다음년도 집중심사항목 선정을 위한 예비항목 선정 및 모의운영(전년도 8월~10월)부터 시작해 ▲대상항목 선정 및 심사 관리방안 수립(전년도 10월~11월) ▲대상항목에 대한 사전예고(전년도 12월) ▲관리대상 항목의 집중심사 및 청구내역 분석 등 모니터링(1월~12월) ▲중간평가 및 피드백(4월~10월) ▲최종결과 평가, 피드백(10월~차기년도 3월) 등의 단계를 거친다.
매년 집중심사 항목을 선정하기 때문에 원칙적으로 집중심사기간은 ‘1년’이지만, 계속 관리가 필요하다고 판단되는 항목에 대해서는 더 길게 심사가 이뤄질 수 있다.
집중심사를 거친 후에도 진료행태가 개선되지 않는 항목에 대해서는 서면계도, 맞춤형 정보제공, 간담회, 방문심사 등을 통해 관리를 강화하고, 그래도 개선이 이뤄지지 않으면 다음해에도 선별집중심사 항목으로 재선정한다.
