국민건강보험공단은 건강보험 가입자나 피부양자에게 의료서비스 등을 제공한 요양기관 등에게 대가(요양급여비용)를 지불한다.
하지만 요양급여비용(진료비)의 지급은 의료기관 등이 요청한대로 이뤄지는 것이 아니다. 현행 건강보험제도에서는 환자에게 의료서비스를 제공한 요양기관이 제출한 진료 및 비용 청구내역을 일정한 절차에 따라 검토한 후 비용을 지급하고 있는데, 그 검토과정을 ‘진료비 심사’라고 한다.
요양급여비용의 심사는 요양기관에서 환자를 진료하고 청구한 비용이 정확한지, 의·약학적으로 타당하고 비용효과적인 방법으로 이뤄졌는지, 국민건강보험법령에서 정한 요양급여비용 산정기준에 따라 산정됐는지 여부 등을 객관적이고 공정하게 검토·확인하는 작업이다.
진료비 심사의 목적은 과다한 비용이 발생하는 불필요한 진료행위를 억제하고, 부당한 진료비용의 청구 및 지급을 방지하며, 의료자원의 과소이용 및 부적절한 이용을 억제하는 데 있다.
특히, 행위별 수가제(fee-for-service)를 기본으로 삼고 있는 현행 건강보험 지불제도에서는 양질의 의료서비스가 가능한 반면, 진료량의 증가가 수반될 가능성이 높기 때문에 ‘적정의료제공’, ‘보험재정 보호’ 등을 위해 공정한 진료비 심사가 필요하다.
요양급여비용의 청구 및 지급절차를 규정하고 있는 국민건강보험법에 따르면, 요양기관은 건강보험심사평가원에게 지급받고자 하는 요양급여비용을 심사해 달라고 청구해야 한다.
요양기관으로부터 진료비 청구 명세서가 접수되면 심사평가원은 IT를 활용해 필수기재사항이나 단가, 코드 등의 착오가 있는지 ‘전산점검’을 거쳐 인공지능 전산프로그램에 의한 ‘전산심사’를 실시한다. 이 중 전문의학적 판단이나 심사자의 확인이 필요한 건에 대해서는 심사직원, 심사위원 및 전문심사위원, 심사위원회 등이 직접 검토하는 ‘전문심사’ 단계를 거치게 된다.
심평원에서 이 같은 과정을 거쳐 결정된 심사결과는 국민건강보험공단과 요양기관에 전달되며, 건보공단은 통보받은 내용에 따라 병·의원 등에게 지체 없이 요양급여비용을 지급해야 한다.
한편, 요양기관에서 청구한 진료비 등을 심사·지급한 이후에 관련법령 등에 따라 적합성 및 적정성 등을 다시 검토하는 절차를 ‘심사 사후관리’라고 한다.
이는 심사단계에서는 확인이 곤란했던 청구건과 요양기관의 청구착오 및 심사조정 누락 가능성이 높은 건을 대상으로 재점검하는 것인데, 보험재정 지출 건전화, 심사 정확성 제고 등을 목적으로 이뤄지고 있다.
특히 최근 들어서는 건강보험 보장성 확대 등에 따른 재정지출 규모의 지속적 증가, 신의료기술 도입과 이에 따른 급여범위의 변화 등으로 심사 사후관리 항목과 범위는 더욱 넓어지고 있다.
