국민건강보험공단은 병·의원, 약국 등과 같은 요양기관이 청구한 진료비나 가입자가 청구한 각종 비용을 지급한다. 비용을 지급한 이후에는 청구가 사실이나 관련법에 따라 정당하게 이뤄졌는지를 확인하는데, 이러한 업무를 통칭해 ‘보험급여사후관리’라고 말한다.
보험급여사후관리는 ▲요양기관의 부당·착오청구로 인해 지급된 진료비를 조사 환수하는 업무 ▲보험급여제한 및 제3자의 행위로 인해 발생한 보험급여비용을 환수하는 업무 ▲무자격자에 의한 보험급여비용을 환수하고 기타 부당이득을 징수하는 업무 ▲건강보험심사평가원의 진료비 심사결과에 대한 보험자 이의신청을 처리하는 업무 등으로 크게 나눌 수 있다.
이 중 요양기관의 부당·착오청구로 인해 지급된 진료비를 조사·환수하는 업무를 하는 과정에서는 ‘현지방문확인’제도가 활용된다. 즉, 현지방문확인은 요양기관이 환자를 진료하고 건보공단에 청구한 비용에 허위나 착오가 있는지를 확인하는 작업이다.
현지방문확인은 ‘급여관리시스템(BMS, Benefits Management System)’과 밀접한 관련이 있다.
국민건강보험공단은 요양기관의 부당청구가 과거에 비해 지능화·다양화 되고, 청구물량이 급증하면서 부당청구를 색출하는데 한계를 느끼면서 공단이 보유한 다양한 자료(자격, 보험료 등)를 과학적 통계기법으로 살핀 후 부당청구 개연성이 높은 요양기관 정보를 분석·제공하는 급여관리시스템(BMS)을 2010년 12월 구축했다.
이 BMS와 신고 등을 통해 부당청구 정황이 탐지되면 건보공단은 현지방문확인을 실시하는 것이다. 현지방문확인은 보건복지부가 심평원의 도움을 받아 요양기관을 직접 방문해 요양급여비용 등에 관한 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 ‘현지조사’와는 다른 별개의 제도다.
한편, 건보공단은 현지방문확인을 실시하는 과정에서 요양기관과 잦은 마찰이 발생하자 2012년 4월에 방문확인 업무를 표준화하기 위한 목적으로 ‘요양기관 방문확인 표준운영지침(SOP)’을 마련하기도 했다.
요양기관 방문확인 표준운영지침(SOP)은 제정된 이후 2차례(2014년 4월, 2017년 1월) 개선됐는데, 이와 관련해 의료계에서는 SOP 제대로 지키지 않을 경우에 대한 처벌 규정을 마련해야 한다고 요구하고 있다.
