병·의원, 약국 등과 같은 요양기관은 건강보험이 적용되는 서비스를 보험가입자(직장, 지역, 피부양자)에게 제공한 경우 국민건강보험공단에게 그 대가를 지급해달라고 청구한다. ‘현지조사’는 요양기관의 청구로 건보공단이 지급한 진료비 등이 사실이나 관련법에 따라 정당하게 이뤄졌는지를 확인·조사하는 과정이다.
현지조사는 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성, 적정진료 유도, 건강보험재정 누수 방지 등을 목적으로 ‘의료보험법’이 제정된 1963년 12월부터 도입·실시됐다.
이는 건보공단이 실시하는 ‘현지방문확인<29편에서 소개>’과는 다른 행정조사로, 시행주체는 보건복지부 장관이다. 보건복지부장관은 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단으로부터 전문인력을 지원받아 현지조사반을 구성한다.
다만, 현지조사 대상기관을 선정할 때에는 조사의 공정성·객관성 제고를 위해 건보공단, 심평원 외에도 의약단체, 시민단체 등으로 구성된 ‘현지조사 선정심의위원회’를 통해 조사대상 분야 및 기준 등을 심의하는 과정을 거친다.
현지조사는 ▲정기조사 ▲기획조사 ▲긴급조사 ▲이행실태조사로 분류할 수 있다.
우선 정기조사는 지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적·통상적 조사다.
정기조사에는 지표연동자율개선제 미개선기관, 부당청구감지시스템 선정기관, 본인부담금 과다징수 다발생기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관(이상 지표점검기관)과 급여사후관리, 민원제보, 타행정기관의 수사과정에서 부당청구가 인지돼 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 기관(이상 외부의뢰 요양기관)이 포함된다.
기획조사는 올바른 청구문화 정착을 위해 필요하다고 판단되거나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로, 실시하기 전에 조사 분야 및 조사 시기에 대해 ‘사전예고’를 하고 진행한다.
긴급조사는 거짓·부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸·폐업 등의 우려가 있는 기관이나 사회적으로 문제가 돼 긴급하게 조사가 필요한 경우 실시하는 것으로, 지난해 12월 서울의 한 대학병원 신생아중환자실에서 집단사망사건이 발생하자 다음 달 복지부와 심평원이 조사에 나선 것이 대표적이다.
이행실태조사는 건강보험 및 의료급여 업무정지처분을 받은 요양기관이 처분기간 중 처분내용을 성실히 이행했는지를 점검하기 위해 실시하는 조사를 말한다.
현지조사는 말 그대로 조사반이 현지에 나가 조사를 실시하는 것이 원칙이지만, 요양기관의 부담 완화, 현지조사 대상기관 수의 효율적 확장 등을 위해 서면조사를 실시하기도 한다. 또, 요양기관이 현장조사 실시를 사전에 확인할 수 있도록 매월 정기조사 전 조사기간, 대상기관 수, 조사인력 수 및 조사방향 등을 개괄적으로 사전에 공개한다.
현지조사 결과에 따라서는 ▲부당이득금 환수 ▲업무정지 또는 이를 대신한 과징금처분 ▲의료법령 및 약사법령 등에 의한 면허자격정지처분 등이 이뤄진다.
아울러 심평원은 현지조사 결과에 따른 주요 부당청구 유형 및 사례를 분석하고, 분야별·진료과목별로 세분화해 홈페이지에 공개하고 있다. 거짓청구금액이나 거짓청구금액비율이 일정기준 이상인 요양기관에 대해서는 '건강보험공표심의위원회' 심의를 거쳐 명단을 공표하기도 한다.
현지조사 결과에 대한 권리구제 기회로는 의견청취 및 의견제출, 행정처분심의위원회 심의, 행정쟁송 등이 마련돼 있다.
