진료비 지불제도란, 건강보험 가입자나 피부양자에게 의료서비스를 제공한 의료공급자 등에게 국민건강보험공단이 대가를 지불하는 보상방식을 말한다.
현행 국민건강보험제도에서 진료비 지불체계는 ‘요양기관(요양급여비용 청구) → 건강보험심사평가원(심사·평가) → 국민건강보험공단(사전점검 및 지급) → 요양기관’ 구조로 이뤄져 있다.
진료비 지불제도와 관련해서는 행위별수가제, 포괄수가제, 일당정액제, 인두제, 총액계약제, 성과지불보상제 등 다양한 방식이 존재하는데, 무엇을 택하느냐에 따라 의료서비스의 구성, 제공 행태, 진료비 심사 및 관리방식에 결정적인 영향을 미치게 된다.
우리나라는 의료보험제도 도입 때부터 기본적으로 ‘행위별수가제(Fee-for-Service)’ 지불방식을 운영했다.
행위별 수가제는 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고, 의료인이 제공한 진료행위 하나하나에 대해 항목별로 가격을 책정해 진료비를 지급하도록 하는 제도이다. 이는 가장 보편적이고 시장친화적인 방법으로, 자본주의 경제체제를 가진 대부분의 나라가 채택하고 있는 제도로 알려져 있다.
행위별 수가제는 의료인이 제공하는 시술내용에 따라 값을 정해 의료비를 지급하기 때문에 전문의의 진료방식에 적합하다. 진료에 시간이 많이 들어가거나 특별한 기술이 필요한 질병, 치료재료가 많이 소요되는 질병에 대해서는 그만큼 많은 보상이 지급되기 때문에 의료인이 가장 선호하는 방식이기도 하다.
또한, 행위별 수가제는 의료인들로 하여금 의료장비·기술의 개발을 촉진하게 하는 유인효과가 있어 신의료기술 발달 및 임상연구 발전에 기여하는 등 양질의 의료서비스 제공을 가능하게 하는 장점도 있다.
하지만 이 제도가 가진 단점도 적지 않다.
현행 행위별 수가제에서는 실시한 행위의 각 항목에 따라 비용이 지불되기 때문에 불필요한 의료서비스가 과다 제공될 가능성이 있다. 또 의료공급자로 하여금 환자에게 가능한 고급서비스를 제공하도록 하는 유인을 가진다. 이 경우 의료자원의 낭비는 물론 오히려 특정 질환을 초래할 가능성이 있다.
반대로, 행위별 수가제 하에서는 의료제공자에게 이익이 되지 않는 경우 의료서비스의 과소제공 가능성도 있다.
이밖에도 개별 의료행위에 대한 적정 수가를 정하는 것이 쉽지 않고, 의료기관이나 시술자에 따라 질적 수준에 차이가 있음에도 같은 행위에 대해서는 같은 수가를 받는다는 단점도 있다.
이 같은 행위별수가제의 문제점 일부를 해결하기 위해 ‘질병군별(DRG) 포괄수가제’가 단계적으로 도입됐다.
