현행 법령에서는 보험사기행위에 관한 수사나 소송을 위해 수사기관(경찰, 검찰)과 법원이 보험계약자 등의 입원적정성 심사를 건강보험심사평가원에 의뢰할 수 있도록 하고 있다.
의뢰를 받은 심사평가원은 2017년 2월 구성된 ‘공공심사위원회’의 심의·의결 절차를 거쳐 입원필요성 및 적정 입원일수 등을 의뢰기관에게 알려준다.
보험사기행위와 관련한 입원적정성 심사업무는 지난 2016년 9월 시행된 ‘보험사기방지 특별법’에서 건강보험심사평가원 업무로 명문화 했다.
외부 전문가가 참여한 공공심사위원회에서는 수사기관으로부터 제출받은 진료기록부(의사처방기록, 경과기록, 수술기록 등), 간호기록부(투약기록, 간호기록 등), 검사(진단)결과지 등을 토대로 환자상태를 종합적으로 고려해 사례별로 입원의 필요성과 입원기간의 적정성에 대해 의학적 판단을 내린다.
공공심사위원회는 심평원 진료심사평가위원회 상근심사위원(위원장 포함) 10명과 의학단체가 추천한 외부인사 9명 등 총 19명으로 구성된다. 외부위원은 대한의학회, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한개원의협의회가 각각 두 명을, 대한한의사협회가 한 명을 추천한다. 위원의 임기는 2년(위원 변경 위촉시 전임자의 잔여기간)이다.
입원적정성심사는 요양급여심사(진료비심사)와 엄연히 다르다.
진료비심사는 요양기관에서 환자를 진료하고 청구한 요양급여비용 명세서가 요양급여 기준과 심사지침 등에 적합한지 등을 심사해 요양기관에 지급할 비용을 결정하는 작업인 반면, 입원적정성심사는 수사기관에서 제출한 진료기록부 등을 근거로 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지에 대해 의료전문가의 의견을 수사기관에 제시하는 것이다.
때문에 요양급여비용심사의 경우 의료기관 등이 요양급여기준, 심사지침을 잘 지켰는지, 의학적 타당성이 있는 의료행위를 했는지 등을 살펴보지만, 입원적정성심사에서는 환자의 입원이 의학적으로 타당한지만 따진다.
