완전히 무너져버린 의료전달체계를 바로 잡는 건 기존의 노후한 집을 허물고 새로운 집과 같은 것으로 환자의 반발과 민원으로 인해 정책 추진이 어려울 것이라는 의견이 제기됐다.

대한의사협회 이상운 부회장(의협 의료전달체계개선 단기대책TF 단장)은 최근 의협 의료정책연구소(소장 안덕선)가 발간한 의료정책포럼에 ‘대한의사협회 의료전달체계 개선 단기대책 대응방안 개요’란 기고를 통해 이 같이 밝혔다.

문재인 정부는 지난해 9월 의료전달체계 개선 단기대책안을 발표했다. 정부가 발표한 대책안은 대형병원의 경증환자를 줄여나가고 중증환자 진료를 늘리도록 상급종합병원 지정기준과 수가를 개편, 의사 판단에 따른 의뢰ㆍ회송으로 의료전달체계를 전환한다는 내용들이 포함돼 있다.

이에 의협은 지난해 9월 의료전달체계 개선 단기대책 관련 긴급 상임이사ㆍ자문위원 연석회의를 개최하고 ‘의료전달체계 개선 단기대책TF를 구성, 대응하기로 했다.

이상운 단장은 의협 단기TF가 마련한 ▲진료의뢰서 발급 방안 ▲진료정보 교류 시스템 ▲수도권 환자 집중 해소방안 ▲회송 활성화 방안 ▲환자의 적정의료이용 유도 방안 ▲상급종합병원 등 예외경로 재검토 방안 ▲지역 의료기관 역량강화 방안 ▲동네의원 기능 강화 방안 ▲의료전달체계개선협의체 구성 등 의료전달체계 확립 방안을 소개했다.

이 단장은 “의협 단기TF가 마련한 안은 의뢰와 회송을 강제화해 의원급 의료기관이 문지기 역할을 담당할 수 있도록 하는 것”이라며 “상급종합병원에서 경증환자 진료 시 환자 본인부담금을 상향하거나 할증을 적용하고, 심증진찰료를 확대ㆍ적용해 외래 중증환자 진료에 집중할 수 있는 방안을 검토해야한다”고 밝혔다.

이어 그는 “일정조건 이상의 대형종합병원에 환자를 의뢰 시 반드시 사전에 진료의뢰서를 발급 후 접수가 가능하도록 했다”며 “효율성을 제고하기 위한 방법으로는 환자를 의뢰할 때 사전 진료의뢰서 미작성 시 진찰료 이외 처치료, 수술료, 약제비 등 진료비에 건강보험 수가를 미적용하는 방안을 제안했다”고 전했다.

환자 본인이 원해서 의료전달체계를 이용하지 않는 환자에게는 건강보험 수가를 미적용(100대100이 아닌 건강보험 수가의 130~150%인 일반수가 적용)하거나 실손보험 적용을 제한하는 방안을 권고했다.

진료의뢰서의 발급 유효기간제를 도입하되 진료의뢰서 접수 유효기간은 현행과 동일, 발급일로부터 7일로 하고, 진료의뢰서 최대 효력기간은 의뢰한 의사가 의뢰서에 질병에 따라 최대 효력기간을 명시하되 최대 60일 이내로 하거나 기간을 명시하지 않은 경우 최대 효력기간을 30일로 제한하도록 했다.

그는 “진료의뢰서 제도 시행 세부 내용과 관련하여 전자의뢰서뿐만 아니라 종이의뢰서에도 진료수가를 적용하도록 하는 진료의뢰서 수가를 회당 2만 5000원 이상으로 제시했다”며 “진료의뢰서의 세부 내용의 작성 시 의사가 아닌 병원만 지정해 의뢰하도록 했으며 진료의뢰서에 환자 본인이 원하는 경우와 의사가 의뢰하는 경우 구별란을 신설, 진료 의뢰하는 의사가 의심되는 중증질환으로 의뢰 시만 보험 적용하도록 했다”고 지적했다.

또 그는 “일정 조건이상의 대형종합병원에서 진료의뢰서 발급을 전문으로 하는 부속 의원급 의료기관 개설 및 의료기관 간 담합행위 등을 방지하기 위해 기관 당 발급 건수를 1일 최대 10건 이내로 제한했다”고 강조했다.

진료의뢰체계에서 중소병원을 활용하기 위한 제도로 의원급 → 병원급 → 상급(중증)종합병원의 순서대로 의뢰된 경우, 진료수가 가산 및 환자 본인부담률 할인 혜택 등을 검토하도록 권고했다는 게 이 단장의 설명이다.

수도권 환자 집중에 대한 해소방안으로 “환자를 권역 내 상급종합병원으로 의뢰할 경우 환자의 건강보험 본인부담률을 하향조정하되, 타 권역으로 의뢰한 경우에는 이를 유지하면서 의뢰한 의사의 진료의뢰서 수가를 50% 감액하는 방안을 제안했다”고 말했다.

의료전달체계에 있어 가장 중요한 회송 활성화에 대해선 “의료기관 간 담합을 방지하기 위해 상급종합병원 등에서 회송 시 회송소견서를 작성해야하고, 의뢰한 의료기관으로의 회송을 원칙으로 했다”고 전했다.

이 단장은 “진료의뢰서 없이 상급종합병원에 입원한 경우에도 회송소견서를 작성하며, 회송 시 의료기관 명칭을 특정해 회송할 수 없도록 했다”며 “만일 회송의뢰 대상 환자임에도 회송하지 않을 경우 환자에게 귀책사유가 있는 경우에는 진료비 전액을 건강보험 미적용하고, 병원에 있으면 진료비 청구금을 감액조지 하도록 했다”고 지적했다.

그는 “환자의 적정의료이용 유도 방안으로 실손보험 보장범위 조정 검토를 제안했다”며 “경증질환으로 상급종합병원을 이용한 경우 실손 보장을 축소ㆍ제외하도록 했고, 진료의뢰서 없이 상급종합병원을 방문하면 실손보험 지급대상에서 제외하도록 했다”고 강조했다.

또 그는 “경증질환 분류 및 전달체계 확립을 위해 질병 분류체계 등을 논의하는 ‘전달체계 확립 관련 상설위원회’를 설치ㆍ운영하도록 제안했다”며 “환자와 의료진의 불필요한 마찰을 줄이기 위해 정부 차원의 대국민 홍보를 요청하는 한편, 협회에서는 환자 홍보용 안내자료를 제작ㆍ배포하도록 했다”고 말했다.

그는 “문재인 케어의 보장성 강화 정책인 상급종합병원 급여화 확대로 환자들이 상급종합병원 외래 진료로 쏠리는 형상을 완화하기 위해 의원급 의료기관 외래 환자에 대한 본인부담률을 20%로 감액할 것을 제안했다”며 “상급종합병원에서 회송된 환자에 대해 의원급 의료기관에서 동일한 약제를 처방 시 약제비를 삭감하는 관행을 시정해 불신해소 방안을 강구하도록 했다”고 전했다.

무엇보다 앞으로 의료전달체계에 관해 정부와 지속적인 논의를 해나갈 기구가 필요하다는 의견이다.

이 단장은 “보건복지부, 건강보험심사평가원, 대한의사협회, 대한의학회, 대한개원의협의회 등이 포함된 ‘의료전달체계개선협의체(가칭)’를 구성할 것을 제안했다”며 “이를 통해 한국형 입원환자분류체계와 외래환자분류체계의 문제점을 개선하고, 진료과목별 중증질환 인정기준을 마련, 경증질환 보정 및 경증예외조한을 선별해 중장기 의료전달체계 개편에 관한 후속 논의를 지속해야한다”고 말했다.

이와 함께 이상운 단장은 “의료전달체계는 건축물로 치면 외형을 이루는 골조에 해당한다”며 “우리나라 의료전달체계는 사실상 붕괴돼 환자가 상급종합병원을 사전에 예약한 후, 형식적인 진료의뢰서 발급을 위해 1차 의료기관을 내원하는 상황”이라고 밝혔다.

그는 이어, “완전히 무너진 전달체계를 바로잡고 새로 세우는 과정은 기존의 노후한 집을 허물고 새로운 집을 짓는 것과 같은 셈”이라며 “빈 터에 집을 짓는 것보다 더욱 힘들 수 있고, 기존 의료이용 문화를 바꾸는 과정에서 환자의 반발과 민원이 정책 추진에 걸림돌이 될 수 있다”고 전했다.

그는 “의료전달체계 확립은 정부만의 힘으로 해결될 내용이 아니다”며 “전달체계 관련 의료법 등 관련 법과 제도를 정비하고, 정부와 국회, 의협, 병협 등 전문가 단체가 힘과 지혜를 모아 개선해 나가도록 노력해야한다”고 덧붙였다.