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"진료비 지불제도 개선, 미국과는 상황 달라 신중해야"
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"진료비 지불제도 개선, 미국과는 상황 달라 신중해야"
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2020.03.09 12:30
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의료정책硏 “개선 방향성 공유 가능하지만 상황 다르다”

우리나라 진료비 지불제도 개편에 미국 가치기반지불제도 등이 언급되자, 의료정책연구소에서 이에 대한 신중론을 제기했다.

대한의사협회 의료정책연구소(소장 안덕선)는 최근 ‘미국 대체지불제도의 현황과 시사점’이란 연구보고서를 통해 이 같이 밝혔다.

진료비 지불제도는 의료서비스에 대한 보상 또는 대가를 지불하는 체계다. 우리나라의 진료비 지불제도는 상대가치점수와 환산지수를 통해 산출된 행위별수가제도를 기반하는데, 정부는 현행 제도의 개선 논의에서 미국의 가치기반지불제도(Value-Based Payment, VBP), 대체적 지불제도(Alternative Payment Models, APM)이 언급되고 있다.

미국 진료비 지불제도 변화의 방향성은 2000년대 초반 ‘가치기반’ 지불제도였고, 지난 2015년부터는 기존의 가치기반 지불제도들을 통합한 ‘질 성과기반’ 지불제도로 변화됐다.

특히 2015년 4월 의료개혁법(The Medicare Access and CHIP reauthorization Act, MACRA)이 통과되면서 기존 Medicare 의사서비스 보상에 활용되던 지속 가능 성장률이 폐지되고, Medicare 진료의사는 새로운 성과 기반 인센티브 프로그램인 MIPS(Merit Based Incentive Payments System) 또는 대체적 지불제도에 반드시 참여해야한다.

MIPS는 기존에 미국에서 시행되고 있던 ▲의료의 질 기반의 POQS ▲의료비 기반의 VBM ▲EHR 사용 기반의 MU 가치기반 보상 프로그램들을 하나로 통합한 것이다.

APM은 하나의 모델이 아니고 메디케어 메디케이드 서비스센터(Center of Medicare and Medicaid Service, CMS)가 다양한 형태의 모델을 개발해 적용 중에 있는 것으로 진료비 보상에 있어 행위별수가제 기반이 아닌 총 진료비의 일정 비율을 인센티브로 제공, 양질의 비용효과적인 의료서비스로 유인하기 위한 다양한 방안이다.

의료정책연구소는 “현재 미국에는 다양한 형태의 대체지불제도가 시행 중에 있다. 매년 옵션을 달리하고 변화하는 과정에 있다”며 “이로 인해 변화된 진료비 지불제도에 대한 전반적인 평가는 용이하지 않으나, 현재까지 CMS 및 관련 기관, 주요 연구 결과들을 통해 새 진료비 지불제도에 대한 미국 내 평가들을 살펴봤다”고 밝혔다.

이어 연구소는 “국내에서 진료비 지불제도 개선 대안으로 소개되고 있는 미국의 새 진료비 지불제도 모형은 개편이 완료된 상태가 아니고, CMS 혁신센터를 통해 다양한 형태의 시범사업들을 적용해보고 있는 과정”이라며 “국내 도입을 논하거나 벤치마킹할 단계가 아니라고 할 수 있다”고 전했다.

다만 CMS 혁신센터가 막대한 예산지원을 통해 다양한 시도를 하고 있는 단계이므로, 진행과정을 지속적으로 모니터링하고 우리나라 상황과의 정확한 비교분석을 통해 평가해볼 필요가 있다는 게 연구소의 설명이다.

또 연구소는 “최근 발표되고 있는 연구결과를 보면 MACRA상 새로 시행되고 있는 대체지불제도에 대한 미국 내 평가가 긍정적이지만은 않다”며 “대체지불제도 모형의 전반적 문제점으로 진료비 지불제도의 개혁을 천명했지만, 이전과 크게 다르지 않고, 단순히 의료비 절감분에 대한 의료제공자들의 공유 또는 재정적 페널티만 부과하는 수준이라는 평가”고 지적했다.

▲ CHQPR의 Advanced APM 모형별 평가 결과.
▲ CHQPR의 Advanced APM 모형별 평가 결과.

연구소는 “의료비 지출에 대한 책임이 의료제공자에게 전가될 가능성도 크다는 지적이 있다”며 “특히 각 모형들이 의료서비스 질을 개선한다는 목표를 달성하기에 지불 수준이 적정한지, 의료서비스의 질적 향상을 보장할 수 있는 구조인지에 대해 문제가 제기되고 있다”고 강조했다.

이어 연구소는 “진료비 지불방식에 있어서도 주로 활용하는 절감분 공유 방식, 묶음 지불 방식의 경우 비용만 절감하면 더 많은 진료비(비용)을 보상받을 수 있는 구조”라며 “개별환자에 대한 양질의 의료서비스를 담보하지 못할 수 있다는 문제에, 의료제공자 입장에서 진료비 상환액 규모 등의 예측가능성이 낮다는 문제 등이 제기되고 있다”고 말했다.

연구소는 “진료비 지불제도를 개편하고 의료제공체계의 개혁을 꾀하고 있는 나라들의 경우 개편ㆍ개혁의 목적과 규모, 기술적ㆍ정치적 세부 요소들에 의해 차이가 존재한다”며 “진료비 지불제도의 개선에 대한 방샹성을 공유할 수는 있지만, 가장 중요한 것은 우리나라와 미국의 상황이 너무 다르다”고 전했다.

이와 함께 의료정책연구소는 “건강보험에서 진료비 지불제도는 의료제공자, 소비자 그리고 보험자 모두 관련이 있는 기본적 규칙”이라며 “진료비 지불제도 개편논의는 국민의 건강에 직접적인 영향을 줄 수 있는 문제로 신중하고 조심스럽게 접근해야한다”고 밝혔다.

연구소는 이어, “진료비 지불제도의 1차적 목적은 의료서비스에 대한 적정한 보상에 있다는 점을 상기하고 많은 나라들이 수년에 걸쳐 고민하고 논의한다는 점도 명심해야한다”고 덧붙였다.



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