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일부 착오청구에 업무정지, 법원은 처분 취소
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일부 착오청구에 업무정지, 법원은 처분 취소
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2020.02.29 06:26
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서울고등법원...“확인서 작성했어도 부당청구 시인했다고 볼 수 없어”
▲ 일부 착오청구로 업무정지처분을 받은 한의사를 법원이 구제했다.
▲ 일부 착오청구로 업무정지처분을 받은 한의사를 법원이 구제했다.

일부 착오청구로 업무정지처분을 받은 한의사를 법원이 구제했다.

비급여로 비용을 받고 요양급여비용으로 청구한 사실이 있다는 확인서에 서명을 했지만, 이후 복지부에서 요구한 사실확인서 등에 서명을 거부해 부당청구를 시인하는 취지로 확인서를 작성했다고 볼 수 없다는 게 법원의 판단이다.

서울고등법원은 최근 한의사 A씨가 보건복지부를 상대로 제기한 업무정지처분취소 소송에서 복지부의 영업정지처분을 취소한 원심을 그대로 유지했다.

복지부는 건강보험심사평가원의 의뢰를 받아 A씨가 운영하는 B한의원에 대해 2013년 9월부터 2014년 9월까지, 2015년 10월부터 2015년 12월까지의 진료내역에 대한 현지조사를 실시했다.

조사결과, A씨가 구 국민건강보험법 제9조 제1항 [별표2]에 따른 비급여대상인 ‘장 튼튼 프로그램’ 등을 실시한 후, 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수했음에도 진찰료 및 한방 시술료 등 1200여만원을 요양급여비용으로 청구했다고 판단해 53일의 요양기관 업무정지 처분을 내렸다.

이에 A씨는 “실제 수진자들의 호흡기, 소화기 질환 등에 대해 요양급여대상인 진료, 침 치료, 뜸 치료 등을 시행했다”며 “867건 중 86건에 대해서는 착오로 요양급여를 부당하게 청구한 사실을 인정하지만 그 의무위반 정도가 경미한 점을 고려하면 업무정지 처분은 부당하다”면서 소를 제기했다.

1심 재판부는 A씨의 손을 들어줬다.

1심 재판부는 “A씨가 지난 2014년 8월 21일 ‘본 의원에 내원하는 환자 중 식욕부진이나 비만, 조발사춘기 등의 상병으로 비용 청구된 환자는 실제로는 비급여로 비용을 징수하고, 본 의원의 프로그램에 의해 시술 시행했으나 이를 요양급여비용으로 청구한 사실이 있다. 비용청구시 발생한 본인일부부담금은 징수했다’는 문구가 인쇄된 확인서에 자필서명했다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “비급여대상인 이 사건 프로그램의 내용으로 탕약, 침 치료, 뜸 치료 등을 기재한 사실이 인정된다”며 “확인서의 기재만으로 업무정지 처분의 근거가 된 867건의 요양급여내역 중 A씨가 자인하는 86건 외에 나머지가 전부 비급여 대상이라는 사실을 인정하기 부족하고, 이를 인정하기에 충분한 증거가 없다”고 전했다.

A씨는 확인서 작성 이후 2016년 2월경 복지부 직원으로부터 ‘2013년 9월부터 2014년 9월까지 비급여대상인 장 튼튼 프로그램, 쑥쑥 프로그램 등을 실시한 환자 중 일부 수진자의 경우 비급여로 비용을 징수하고 요양급여비용을 청구한 사실이 있다’는 내용의 자필 사실확인서의 작성을 요구받았으나 이를 거부했다.

재판부는 “그로부터 이틀 뒤에는 ‘비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구자 명단’이 첨부된 부당청구사실 확인서에도 날인을 거부했다”며 “A씨가 2014년 8월 21일 당시부터 쟁점 청구내역을 모두 부당청구로 시인하는 취지로 확인서를 작성했다고 단정하기 어렵다”고 지적했다.

또 재판부는 “A씨가 작성한 진료차트에 의하면 수진자들의 호흡기, 소화기 및 전반적인 건강상태를 확인하고, 이에 부합하는 침 치료나 뜸 치료를 한 것으로 볼 여지가 있다”며 “수진자들도 실제 침, 뜸 치료를 받은 것은 사실이라도 답변했다”고 말했다.

재판부는 “복지부는 실제 치료가 이뤄졌더라도 비급여 대상인 이 사건 프로그램의 부수적인 치료행위에 불과하므로 비급여 대상이라고 봐야한다고 주장한다”며 “명단에 기재된 수진자의 경우 진료차트에 이 사건 프로그램을 시행했다는 취지의 기재 자체가 없고, 이 사건 프로그램의 핵심인 비급여대상 탕약처방이 이뤄지지 않았다”고 전했다.

재판부는 또, “진료횟수와 기간이 이 사건 프로그램의 내용과 부합하지 않는 등 처음부터 이 사건 프로그램을 시행했다고 보기 어려운 수진자가 있다”며 “일부 수진자의 경우 이 사건 프로그램 시작 전이나 종료 후에 진료를 받은 것으로 볼 여지가 있는 진료내역도 있기에, 모두 비급여 대상이라고 단정할 수 없다”고 지적했다.

재판부는 “복지부 스스로 최초 부당청구 혐의를 뒀던 1038건의 요양급여내역 중 식욕부진, 비만, 조발사춘기 외의 다른 상병이 기재됐거나 진료차트의 기재상 정당청구로 인정되 171건을 제외하고 867건만을 최종 부당청구로 판단했다”며 “비록 상병이 식욕부진, 조발사춘기로 기재돼 있더라도 이것만으로 급여대상 진료내역으로서 정당청구에 해당할 가능성을 완전히 배제할 수 없다”고 강조했다.

재판부는 “쟁점 청구내역에 따른 복지부의 처분 중 적어도 일부는 그 사유가 존재하지 않는다고 할 것”이라며 “제출된 증거만으로 범위를 명확히 특정할 수 없으므로 이 사건 처분을 전체적으로 위법한 것으로 보고 취소할 수밖에 없다”고 판단했다.

1심 판결에 불복한 복지부는 항소를 제기했지만 2심 재판부의 판단은 1심과 같았다.

2심 재판부는 “A씨의 청구는 이유가 있어 이를 인용할 것인바, 1심 판결은 이와 결론을 같이 해 정당하므로 복지부의 항소는 이유가 없어 기각한다”고 밝혔다.

재판부는 이어, “이 사건 처분으로 인해 A씨아게 발생할 회복하기 어려운 손해를 예방하기 위해 처분의 집행을 정지한 긴급한 필요가 있다고 인정되고, 집행정지로 공공복리에 중대한 영향을 미칠 우려가 있다고 인정할만한 자료가 없다”며 “이 사건 처분의 집행을 판결 확정시까지 직권으로 정지한다”고 판시했다.

한편, 해당 사건은 국민건강보험공단의 환수처분으로 이어졌는데, 이를 취소하는 소송에서도 법원은 A씨의 손을 들어줬다.

건보공단은 복지부의 현지조사 결과를 기반으로 A씨에게 총 1200여만원의 요양급여비용 환수처분을 내렸다. 

해당 소송에서도 A씨는 867건 중 86건에 대해서는 착오로 요양급여를 부당하게 청구한 사실은 인정하지만 나머지 781건에 대해서는 요양급여대상인 진료, 침 치료, 뜸 치료 등 시행했기에 부당청구가 아니라고 주장했고, 재판부는 이를 받아들였다.

건보공단 역시 복지부처럼 항소를 제기했지만 2심 재판부는 1심과 같은 판결을 내렸다.
 


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