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자의로 일으킨 사고에 요양급여 제한, 법원은 처분 취소
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자의로 일으킨 사고에 요양급여 제한, 법원은 처분 취소
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2020.02.27 12:37
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자의라 해도 예상 못했다면 고의라 볼 수 없어...급여 제한은 엄격하게 적용해야
▲ 집에서 유리문을 걷어찼다가 다친 환자에 대해 건보공단이 고의로 사고를 일으켰다며 급여제한처분을 내린 것에 대해 취소 판결이 나왔다.
▲ 집에서 유리문을 걷어찼다가 다친 환자에 대해 건보공단이 고의로 사고를 일으켰다며 급여제한처분을 내린 것에 대해 취소 판결이 나왔다.

집에서 유리문을 걷어찼다가 다친 환자에 대해 건보공단이 고의로 사고를 일으켰다며 급여제한처분을 내리자, 법원이 이를 취소하는 판결을 내렸다.

울산지방법원은 최근 환자 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 보험급여제한 처분 취소 소송에서 건보공단의 처분을 취소했다.

A씨는 고등학생이었던 지난 2016년 6월 당시 이틀간 학교에 결석해 어머니와 말다툼을 벌였다.

누나 B씨는 어머니와 다투던 A씨를 나무랐고, A씨는 B씨와 몸싸움을 하다가 유리로 된 자신의 방 출입문을 왼발로 걷어찼다.

이로 인해 A씨는 둔부 및 대퇴 부위의 다발성 신경손상, 대퇴동맥의 손상 등의 부상을 입었다.

사건 직후 병원으로 이송된 A씨는 2017년 1월까지 치료를 받았다. 건보공단은 이에 따른 요양급여비 1800여만원을 병원에 지급했다. 

하지만 건보공단은 그 해 3월 A씨로 인해 지급한 요양급여비를 부당이득금으로 보고 환수 결정한다고 고지했다.

A씨가 자기 발로 방문을 걷어차 상해를 입은 것은 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호 ‘고의로 사고를 일으킨 경우’에 해당한다고 본 것이다. 

건보공단은 또 병원에 A씨의 후유 진료에 대해 급여를 제한하는 결정을 내리고 이를 통보했다.

이에 A씨는 “신경 손상과 그로 인한 후유증까지 예견하고 고의로 한 행동이 아니다”라고 주장했다. 

재판부는 A씨의 손을 들어줬다.

재판부는 “국민건강보험법은 국민의 건강증진에 대해 보험급여를 실시해 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하기 위한 목적”이라며 “급여 제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석해야 한다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “A씨가 자신의 방 출입 유리문을 왼발로 걷어차는 행위를 할 당시 그로 인해 통상적으로 신경 손상이 발생할 개연성이 있었다거나 A씨가 신경손상을 입게 될 것까지 예견하지는 못했다고 보는 것이 타당하다”고 전했다.

재판부는 “A씨가 고의로 신경손상과 그로 인한 후유증이라는 사고를 발생시켰다고 할 수 없기에 A씨가 고의로 이 사건 신경손상이라는 부상을 발생케 한 것임을 전제로한 건보공단의 처분은 처분의 원인이 되는 사실 없이 행해진 것으로 위법하다”고 판시했다.

이와 함께 재판부는 “건보공단은 처분사유로 ‘국민건강보험법 제53조 제1항에 따라 보험급여가 제한되는 범위는 원칙적으로 해당 보험사고에 관련된 보험급여비용의 전액’이라는 점을 들고 있다”고 밝혔다.

재판부는 이어 “그러나 보험급여를 받을 수 있는 사람이 하나의 행위로 여러 종류의 부상을 입었을 때 각 부상 발생의 개연성이나 그에 대한 예견ㆎ인식 가능성에 차이가 있어 각 부상별로 보험급여 제한 여부에 관한 판단이 달라니는 경우에는 설령 각 부상이 하나의 행위로 인해 발생한 것이라도 이에 대한 보험급여 여부는 달리 판단하는 것이 타당하다”고 전했다.

재판부는 “A씨의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 한다”며 “건보공단이 이 사건 부상 전체를 하나의 사고로 보고 처분을 한 이상 처분 전체를 취소하는 것이 적절하다”고 덧붙였다.


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