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실수로 인한 부당청구, 법원의 판단은?
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실수로 인한 부당청구, 법원의 판단은?
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2019.12.17 06:32
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서울고등법원...업무정지 처분 취소

행정업무 담당자의 실수로 인한 부당청구로 업무정지 처분을 받았던 한의사가 법원에 의해 구제됐다.

서울고등법원은 최근 한의사 A씨가 보건복지부를 상대로 제기한 요양기관 업무정지처분 취소청구소송에서 원고의 청구를 기각한 원심을 파기하고, 복지부의 업무정지 처분을 취소하라고 선고했다.

A씨는 본인 개설ㆍ운영하는 한의원에서 비강내치요법, 추나삼차원교정술 등의 비급여대상 진료를 하면서, 실제 침술(경혈 침술-2부위 이상, 척추간 침술, 침전기 자극술 등) 및 온냉경락요법-경피적외선조사요법 등을 실시하지 않았음에도 이를 실시한 것으로 요양급여비용을 청구해 국민건강보험공단으로부터 4700여만 원의 요양급여비용을 지급받았다.

이에 건보공단은 지난 2014년 8월경 A씨의 한의원에 대해 현지조사를 실시했고, 이듬해 10월 복지부도 현지조사를 실시, 당시 A씨는 사실확인서를 작성했다.

복지부는 A씨가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당한다는 이유로 국민건강보험법에 따라 145일의 업무정지 처분을 내렸다.

이에 A씨는 “개발한 비강내치요법, 추나삼차원교정술 등 진료를 할 때 침술이 필수적이고, 이 사건 기간 이전에 유침법(침을 시술하고 일정시간 유지한 후 제거하는 침법)을 활용해 시술하면서 침전기자극술과 온냉경락요법-경피적외선조사요법을 사용했다”고 말했다.

또 그는 “이 사건 기간 무렵에는 행침법(침을 이용해 반복적으로 경혈을 자극하는 침법)에 해당하는 사혈침(사혈침을 이용해 혀 부위를 사혈하게 하는 경혈 침술인 자락술)과 소아침(소아침을 이용 머리 부위 경혈을 반복 자극하는 침술)을 시술했고, 이는 급여대상 진료”라고 전했다.

그는 “급여대상 진료를 했음에도 건보공단에 다른 항목으로 요양급여비용을 청구한 이유는 한의학 지식이 부족한 행정실무 담당자가 침법의 변경 및 의미를 이해못해 과거 실시하던 진료방법을 그대로 청구했기 때문”이라며 “이 사건 처분은 단순 부당청구가 아닌 속임수를 사용해 부당청구를 한 것임을 전제로 이뤄져 사실을 오인했다”면서 소를 제기했다.

1심 재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.

1심 재판부는 “A씨는 이 사건 기간 수진자들을 상대로 전혀 실시하지 않은 침술(경혈 침술-2부위 이상, 척추간 침술, 침전기 자극술) 등을 실시한 것으로 건보공단에 요양급여비용을 청구해 지급받았다”며 “이는 그 자체로 지급받은 요양급여비용 전액에 관해 속임수를 이용해 건보공단에 요양급여비용을 부담하게 한 것에 해당한다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “A씨는 침법을 변경했음에도 이를 정확히 알지 못한 행정실무담당자가 종전 진료방법 그대로 요양급여비용을 청구한 것이라 주장한다”며 “하지만 A씨가 작성한 사실확인서에 따르면 이 사건 기간 동안 A씨가 보험청구 가능 내역을 전자차트에 스스로 기재했음으로 행정실무담당자의 실수가 개입된 것으로 볼 수 없다”고 지적했다.

재판부는 “A씨는 이 사건 기간 이후인 2014년 8월경에 이르러서야 청구한 진료내역인 유침법에서 행침법으로 침법을 변경했으므로, 이 사건 기간 전에 침법을 변경하지 않았다”며 “A씨의 행위가 침법 변경이나 행정실무담당자의 실수로 말미암은 것이라 보기 어렵다”고 판단했다.

1심 판결에 불복한 A씨는 항소를 제기했고, 2심 재판부는 1심 판결을 파기하고, 복지부의 처분을 취소했다.

2심에서 A씨는 “행위는 인정하지만 이 사건 기간 동안 침법을 변경해, 유침법 침술 대신 독립적 진료항목으로서 요양급여대상항목에 해당하는 사혈침과 소아침 시술을 시행했다”며 “행정실무 담당자가 실수로 이전 진료방법인 유침법 침술 등에 해당하는 요양급여비용을 청구한 것”이라고 말했다.

그는 또, “이 행위는 단순 부당청구에 해당할 뿐 속임수를 사용하여 부당청구 한 것이 아니기에, 이 사건 처분이 이와 다른 사실을 전제로 하여 이뤄진 것으로 재량권을 일탈ㆍ남용한 위법한 처분”이라고 주장했다.

2심 재판부는 “현지조사 중 작성한 사실확인서에는 이전에 유침법을 사용했다가, 현재는 행침법을 사용 중이라고 기재돼 있다”며 “한의원에서 근무했던 간호사는 경찰 전화통화에서 ‘사혈침으로 바꿨다’고 진술했고, 이 사건 이전부터 진료 받은 경험이 있는 수진자들 중 일부도 ‘과거에는 누워서 침을 맞다가 이후 치료의자에 앉은 채로 침을 맞았다’고 진술했다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “A씨는 고의로 침법 변경 사실을 간호사에게 고지하지 않아 요양급여비용을 부당청구했다는 혐의로 사기죄로 기소된 바 있다”며 “한의원에 근무했던 직원 B씨는 ‘요양급여 청구와 관련된 업무는 직원들이 전적으로 처리했고, A씨는 위 업무에 관여하고 있지 않았으며, 현재도 이 업무는 직원들이 처리하고 있다’고 진술했다”고 전했다.

재판부는 “관련 형사사건에서 검찰이 ‘A씨가 원장으로서 침법 변경에 따른 요양급여 청구항목 변경을 담당 간호사에게 고지하지 않아 침법 변경사실을 인지하지 못한 간호사가 기존 관례대로 청구한 결과 부당청구가 된 사안’이라고 판단했다”며 “적어도 A씨가 직접 보험청구내역을 입력해 청구한 것은 아니라고 인정했다”고 지적했다.

이에 형사사건 제1심 법원은 “이 사건에서 문제된 요양급여청구는 6000 건 이상이고, 2013년 10월 13일 약 2500건이, 2014년 2월 11일 나머지 약 3500건이 한꺼번에 청구된 것으로 위 입력은 진료를 담당하는 원장인 A씨가 했다기보다는 행정업무담당자가 했다고 보는 것이 합리적”이라고 판단횄다.

2심 재판부는 “이 사건 기간 요양급여청구는 A씨가 아닌 행정업무 담당자가 했다고 봄이 타당하다”며 “A씨가 그 행정업무 담당자에게 침법이 바뀌었음에도 과거에 하던 대로 그대로 청구하라고 지시했다거나, 행정업무 담당자가 과거에 하던 대로 청구하고 있음을 알면서도 변경된 내용대로 청구할 것을 고의로 지시하지 않았다고 인정할 만한 자료가 없다”고 판시했다.

이와 함깨 재판부는 “A씨가 이 사건 기간 유침법 침술 등은 물론 사혈침과 소아침 시술도 하지 않고, 직접 진료하지 않은 유침법의 침술 등에 대해 속임수로 부당청구 했다는 전제로 처분이 이뤄졌으나, 전제사실이 인정되지 않는다”고 밝혔다.

재판부는 이어, “A씨가 받은 처분은 최고한도의 업무정지 처분인데, A씨는 국민건강보험법을 위반해 행정처분을 받은 전력이 없고, 속임수가 아닌 그 밖의 부당한 행위에 의한 부당청구이기에, 감경된 업무정지 또는 과징금부과처분을 고려할 필요가 있다”며 “하지만 복지부는 이를 전혀 고려하지 않았다”고 전했다.

재판부는 “처분을 할 것인지 여부와 처분의 정도에 관해 재량이 인정되는 행정처분에 대해 그 처분이 재량권을 일탈했을 경우 법원으로서는 재량권의 일탈 여부만 판단할 수 있을 뿐이지 재량권의 범위 내에서 어느 정도가 적정한 것인지에 관해서 판단할 수 없어, 그 전부를 취소할 수밖에 없다”며 “재량권을 일탈ㆍ남용한 이 사건 처분은 전부 취소돼야 한다”고 덧붙였다.

 


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