건보공단이 의뢰한 현지조사에 나선 복지부가 조사기간 산정을 두고 과징금을 부과한 처분이 취소됐다가 항소심에서 인정된 판결이 나왔다.

서울고등법원은 최근 A의료법인이 보건복지부 장관을 상대로 제기한 ‘과징금 부과 처분 취소’ 소송에서 복지부의 과징금 처분을 모두 취소한 원심을 파기하고 원고의 청구를 모두 기각했다.

국민건강보험공단은 지난 2015년 8월경 A의료법인이 운영하는 A요양병원에 급여비용 적정 청구 여부에 관한 현지확인을 실시했다.

이후, 건보공단은 복지부에 현지조사를 의뢰했고, 복지부는 지난 2016년 9월경 조사(조사대상기간: 2015년 5월부터 7월까지, 2016년 5월부터 2016년 7월까지)를 진행했다.

조사결과, 간호사 B씨가 간호인력 관리, 교육 등 간호행정 업무를 담당했음에도 입원환자 간호업무를 전담하는 간호인력으로 신고해 2015년 3/4분기 간호등급 3등급을 2등급으로 요양급여비용을 청구한 사실이 드러났다.

또 조리사 C씨의 경우 2015년 3월 6일부터 22일까지 장기휴가였음에도 상근하는 조리사 인력으로 신고하고, 조리사 치료식 가산료를 요양급여비용으로 청구한 사실도 밝혀졌다.

이에 복지부는 요양급여비용 및 의료급여비용 허위청구 기간과 금액 등으로, 업무정지기간이 각각 50일, 40일로 산정했고, 이를 갈음해 1억 6000여만원의 과징금을 부과했다.

A의료법인은 “건강보험심사평가원은 현지확인 이후, 급여비용 착오 청구를 바로잡을 수 있는 기회가 있었음에도 이를 내버려 뒀고, 복지부는 착오 청구된 급여비용이 모두 지급된 후에야 현지조사를 실시해 과징금 처분을 내렸다”며 “현지조사 권한을 남용한 것”이라고 주장했다.

또 그는 “복지부가 급여비용 부당청구를 의심해 현지조사를 실시한 것이라면, 조사대상기간을 1년으로 하거나 2015년 5월부터 2016년 7월까지로 하는 것이 합리적”이라며 “복지부는 건보공단의 현지확인을 통해 병원의 착오 청구가 확인된 2015년 7월은 조사대상기간에 포함하는 한편, 그 이후부터 2016년 4월까지의 기간은 조사대상기간에서 제외했다”고 말했다.

그는 “이 사건 각 처분의 근거가 된 월 평균 부당금액과 부당비율, 업무정지기간이 과도하게 산정됐다”면서 소를 제기했다.

1심 재판부는 A의료법인의 손을 들어줬다.

1심 재판부는 “건보공단 현지확인 시점은 2015년 8월 11일 경으로 A병원의 2015년 7월분 급여비용(간호등급 2등급에 따라 산정된 것)은 청구만 됐을 뿐, 아직 심평원의 심사가 종료되지 않아 지급되지 전이었다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “건보공단(심평원)은 현지확인 이후, A병원의 2015년 7월분 급여비용의 지금이 이뤄지기 전 청구를 철회하게 하거나 잘못된 급여비용 청구의 근거를 직접 시정하는 방법으로 급여비용의 부당지금이 이뤄지지 않도록 할 수 잇었는데 그렇게 하지 않았다”고 전했다.

재판부는 “건보공단이 복지부에 ‘2015년 7월’을 조사의뢰기간으로 특정해 현지조사를 의뢰했고, 복지부는 이에 따라 현지조사를 행한 점에 비춰볼 때, 현지조사에 조사권 남용의 위법이 있다고 보기 어렵다”고 지적했다.

또 “복지부는 건보공단으로부터 의뢰된 원고의 위반기간이 1개월로서 극히 짧은 점을 감안해 상당한 범위의 현지조사 대상기간을 설정함으로써 월 평균 부당금액이나 부당비율의 과다산정을 방지했어야 한다”며 “현지조사 대상기간은 현지조사 시행시기에 근접한 3개월을 제외하면 단 3개월에 불과해, 위반기간인 1개월에 비해 지나치게 짧다”고 강조했다.

이어 재판부는 “복지부는 현지조사 대상기간의 설정은 내부 현지조사지침에 따른 것으로 과징금 처분에 대한 재량권 일탈ㆍ남용은 없다고 주장한다”며 “하지만 이 사건의 구체적 사정을 고려하지 않아 원고의 행위에 비해 과도한 월 평균 부당금액과 부당비율을 산정해 재량권을 적절히 행사하지 못했다”고 판단했다.

1심 판결에 불복한 복지부는 항소를 제기했고, 2심 재판부는 1심과는 다른 판단을 내렸다.

2심 재판부는 “건보공단의 현지확인과 복지부의 현지조사는 근거 규정, 실시 주체 등이 다를 뿐 아니라, 건보공단은 현지확인 이후인 2015년 12월 2일 무렵에야 복지부에 현지조사를 의뢰했다”며 “2015년 8월 무렵의 상황은 복지부가 관여하거나 알 수 있었던 상황이 아니다”고 밝혔다.

재판부는 이어, “건보공단과 심평원은 복지부와 별개 법인격을 가지고 있으므로, 이들의 행위를 그대로 복지부의 행위인 것처럼 평가할 수 없다”며 “심평원이 현지확인 이후, 원고의 잘못된 급여비용 청구를 바로잡을 수 있었다고 하더라도, 이러한 사정만으로 복지부가 현지조사를 실시한 것이 현지조사 권한을 남용한 것이라 볼 수 없다”고 전했다.

재판부는 “원고가 간호행정 업무를 담당한 B씨를 입원환자 간호업무를 전담하는 간호인력인 것처럼 신고하고, 간호등급을 높여 요양급여비용 및 의료급여비용을 청구했다”며 “이는 급여비용 청구 원인이 되는 사실관계가 존재하지 않음에도 거짓 신고를 통해 급여비용을 지급받은 것으로 ‘속임수’에 해당한다고 봐야한다”고 지적했다.

재판부는 또, “원고의 행위는 구 국민건강보험법 시행령과 구 의료급여법 시행령에서 규정하는 감경배제사유에 해당한다”며 “업무정지에 갈음한 과징금 부과처분 자체가 업무정지처분보다 원고에 유리한 행정처분이므로, 복지부가 과징금을 최고한도로 부과했다는 사정만으로 재량권을 적절하게 행사하지 않았다고 볼 수 없다”고 강조했다.

이와 함께 재판부는 “복지부가 건보공단으로부터 의뢰받은 현지조사기간은 1개월(2015년 7월)이었다”며 “복지부는 의뢰월과 이전 진료분을 합친 3개월(2015년 5월부터 2015년 7월)과 최근 지급된 4개월(2016년 5월부터 2016년 7월) 진료분 총 6개월의 진료분을 조사대상기간으로 삼아 현지조사를 진행했다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “현지조사지침에 의하면 의뢰기간이 3개월 미만인 경우 조사대상기간은 의뢰월과 의뢰월 이전 진료분을 합친 3개월과 최근 지급된 3개월로 정하고 있다”며 “복지부는 현지조사지침에 따라 의뢰기간을 기준으로 조상대상기간을 산정한 것으로 보이고, 달리 산정과정에 부당한 사정이 개입됐다고 보기 어렵다”고 판시했다.

재판부는 “행정조사기간이 길어질수록 총 부당청구 금액이 증가할 가능성도 있어 복지부가 설정한 현지조사대상기간이 불합리하다고 보이지 않는다”며 “이 부분에 관해 재량권이 적절하게 행사되지 않았다고 보기 어렵다”고 덧붙였다.