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부당청구 요양병원, 과징금 취소됐다 인정 이유는?간호 등급 실제와 다르게 신고...감경배제 사유 따라
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발행 2019.10.01  12:18:45
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간호등급을 실제와 다르게 신고, 요양급여비용을 허위청구한 요양병원에 내려진 과징금 처분이 1심에서 취소됐다가 2심에서 인정됐다. 이는 부당청구에 있어 감경배제사유에 대한 적용을 두고 판결이 엇갈린 것으로 보인다.

서울고등법원은 최근 A의료법인이 보건복지부를 상대로 제기한 ‘과징금 부과 처분 취소’소송에서 복지부의 과징금 처분을 취소한 원심을 파기하고 2억 7000여만원의 과징금 처분이 정당하다고 선고했다.

복지부는 2014년 11월, A의료법인이 운영하는 A요양병원에 대해 2011년 10월부터 2014년 8월까지 현지조사를 실시해, A요양병원이 요양급여비용 1억 6177만 9990원, 의료급여비용 6832만 8340원을 부당하게 청구해 지급받았다고 판단했다.

현지조사 결과, A요양병원은 간호조무사 B씨가 약국에서 조제 보조 업무를 수행했고(2011년 5월 17일∼2014년 3월 31일까지), 간호조무사 C씨는(2012년 12월 1일∼16일까지) 근무한 사실이 없음에도 입원환자 간호인력 수에 다른 간호등급을 실제 근무한 사실과 다르게 요양급여비용 및 의료급여비용으로 청구했다.

또한 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 사회복지시설 내에서 진료 후 입소자에게 원외 처방전을 교부한 경우에는 진찰료 중 외래관리료를 산정하도록 돼 있으나, 촉탁의가 입소자를 진료하고 원외 처방전을 교부한 일부 수진자의 경우 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용(1억 5783만 611원) 및 의료급여비용(6432만 5664원)을 청구했다.

원외 처방전을 발행하지 않은 경우에도 진찰료를 요양급여비용(397만 7320원) 및 의료급여비용(400만 7068원)으로 청구했다.

이에 복지부는 A요양병원에 6억 4711만 9960원의 과징금 부과처분(업무정지 50일에 해당)을 했다. 의료급여비용 부당청구 부분에 대해서는 2억 7331만 3360원의 과징금 부과처분(업무정지 40일에 해당)을 했다.

그러자 A의료법인은 “간호조무사 B씨는 일반 병동에서의 입원환자 간호업무에 전혀 종사하지 않았다고 할 수 없고, 간호조무사 C씨도 일용직으로 실제로 근무했다”며 “과징금 처분은 과잉금지의 원칙 내지 형평성의 원칙에 반한다”고 주장했다.

또 과징금 부과처분으로 인해 요양병원 운영이 불가능해질 뿐만 아니라 손실액 등이 과도한 점을 고려하면, 국민건강보험법 시행령과 의료급여법 시행령에서 규정하고 있는 과징금 액수의 최고한도를 적용해 처분을 내린 것은 재량권의 일탈·남용에 해당한다“면서 소를 제기했다.

1심 재판부는 A의료법인의 손을 들어줬다. 재판부는 요양급여비용 부당청구에 대한 과징금 처분은 정당하지만, 의료급여비용 부당청구 부분에 대한 처분은 위법하다고 판단했다.

1심 재판부는 “요양병원 입원료 차등제 산정기준을 위반해 청구한 사실이 충분히 인정된다”며 “현지조사 당시 병원 관계자들이 간호조무사 B씨가 입사부터 약국 보조 업무만을 수행했다는 내용의 사실확인서를 작성했고, 간호조무사 C씨도 A요양병원에서 근무하지 않았다고 대답한 사실을 종합하면 원고의 주장은 받아들이지 않는다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “요양급여비용 부당청구 부분의 경우, 월 평균 부당금액이 462만 2285원이고, 부당비율이 2.48%이므로, 구 국민건강보험법 시행령에 따른 업무정지기간의 최고한도는 50일이고, 이에 따른 과징금금액의 최고한도는 6억 4711만 9960원이다”며 “해당 처분의 과징금금액은 이 기준에 따른 과징금금액의 최고한도와 같다”고 전했다.

재판부는 “간호조무사들에 관한 원고의 요양급여비용 부당청구기간은 2년 3개월로서 짧지 않고, 총 부당금액도 1억 6177만 9990원으로 적지 않다”며 “여기에 원고가 속임수를 사용해 부당청구를 했을 뿐 아니라 촉탁의 진료에 대해 요양급여비용 397만 7320원을 부당청구한 점까지 더해보면 원고에 대한 비난 가능성은 작지 않다”고 지적했다.

그러나 재판부는 “의료급여비용 부당청구에 대한 과징금금액은 구 의료급여법 시행령에 따른 과징금금액 최고한도와 같다”며 “복지부의 과징금금액 산정 실무에 따르면, 기준에 정한 최고한도를 원칙적 금액으로 부과하고 시행령의 감경사유에 해당할 경우에만 재량권을 행사해 2분의 1을 감경한다”고 말했다.

재판부는 “구 의료급여법 시행령에 따르면 모든 부당청구를 감경배제사유로 규정했으므로, 복지부는 기계적으로 구 의료급여법 시행령의 기준에 따른 최고한도를 과징금금액으로 정해 부과했을 뿐 재량권 행사는 고려 조차하지 않았다”며 “복지부가 기준에 따른 최고한도의 범위 내에서 재량을 행사했다는 점을 인정할 자료가 없다. 재량권을 행사하지 않은 처분은 재량권을 남용한 것에 해당해 위법하다”고 판단했다.

1심 판결에 불복한 복지부는 항소를 제기했고, 2심 재판부는 1심을 파기하고 복지부의 처분이 정당하다고 판결했다.

2심 재판부는 “A의료법인이 간호조무사 B, C를 간호인력에 포함시켜 간호등급을 신고한 것은 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계가 실제로는 존재하지 않음에도 존재하는 것을 전제로 급여비용을 청구한 것”이라며 “속임수로 급여비용을 부담하게 한 경우에 해당된다. 이 같은 위반행위 중 적어도 구 의료급여법 시행령이 시행된 2013년 12월 13일부터의 위반행위는 과징금금액 감경배제사유에 해당된다”고 밝혔다.

재판부는 이어, “A요양병원이 2년 3개월 동안 의료급여비용을 부당청구했고, 부당금액도 적지 않을 뿐만 아니라 속임수로 부당청구를 한 사실이 명백해 비난 가능성도 적지 않다”며 “업무정지에 갈음한 과징금 부과처분 자체가 업무정지처분보다 A요양병원에 유리한 행정처분에 해당하고, 복지부는 A요양병원의 재정 상황을 고려해 과징금을 12회에 분납해 납부할 수 있도록 해 재량권을 일탈·남용했다고 보기 어렵다”고 판시했다.

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의약뉴스 강현구 기자  |  cyvaster@newsmp.com

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