진찰에 대한 서비스 질 향상, 의료전달체계 확립, 1차의료 강화를 위해선 무엇보다 진찰료에 대한 적정보상 체계를 마련해야한다는 의견이 제기됐다.
대한의사협회 의료정책연구소 이정찬 전문연구원(사진)은 최근 ‘국·내외 외래 진찰 현황 검토’라는 연구보고서를 통해 미국, 일본, 대만, 프랑스, 캐나다(온타리오)의 진찰료 산정구조와 진찰료 수준을 비교·검토했다.
진찰은 진료에 있어 가장 기본이 되는 의료행위로, 각 국가의 진찰료 관련 정책을 살펴보면 해당 국가의 의료보장 철학을 엿볼 수 있다. 다만, 진찰료는 국가마다 고유의 문화와 특성에 따라 발전해왔기 때문에 무조건적으로 국내에 대입해 비교하는 것은 무리가 따른다.
이정찬 연구원은 ▲초·재진료 구분 및 기준 ▲의료기관 종별에 따른 차등 ▲지역별 차등 ▲일 진료환자 수에 따른 차등 ▲전문과목에 따른 차등 ▲진찰의 난이도나 질환의 복잡도(만성질환)에 따른 차등 ▲정신질환 ▲연령가산 ▲야간 및 토·일·공휴일 등 가산 ▲소개(의뢰) 환자 가산 등으로 나눠 국·내외 진찰료 산정구조를 비교했다.
의료기관 종별에 따른 차등으로 우리나라, 미국, 일본, 대만은 의료기관 종별에 따른 진찰료 차등이 있지만 프랑스와 캐나다(온타리오)는 종별 차등이 별도로 없다.
우리나라는 의원급 의료기관보다 병원급 의료기관의 진찰료가 높고, 미국은 의원의 진찰료가 병원에 비해 상대적으로 높으나, 병원의 경우 진찰에 필요한 장비나 시설 비용을 병원에서 별도 청구한다는 점을 감안하면 전체 비용에서는 병원이 의원보다 높다고 볼 수도 있다.
일본의 경우 초진은 종별로 차등이 없지만, 재진에 한해 진료소나 200병상 미만 병원에 비해 200병상 이상 병원이 다소 높고, 대만은 의원급 의료기관과 병원급 의료기관의 진찰료가 상이하다.
우리나라에는 없는 전문과목별, 진찰의 난이도·질환의 복합도에 따른 차등의 경우, 해외 선진국에서는 어떻게 보상하고 있을까?
먼저 전문과목에 따른 차등을 살펴보면, 전문과목별 차등이 없는 우리나라와 달리 대만은 정신과, 소아과 전문의의 경우 타과 보다 진찰료를 높게 보상하고 있다. 프랑스도 일반의와 전문의 간 진찰료 차이가 없다고 봐도 무방하지만, 정신과·신경정신과·신경과 전문의나 심장전문의 그리고 소아과 전문의의 경우 진찰료 수가를 타과 보다 높게 보상하고 있다.
진찰의 난이도나 질환의 복합도(만성질환)에 따른 차등의 경우, 미국은 난이도·복합도·투입시간에 따라 진찰료가 상이해 진찰 수준이 높을수록 수가가 높다고, 대만은 미국처럼 구체 적으로 명시돼 구분하지는 않으나, 만성질환 보유 여부에 따라 진찰료 수가가 결정된다.
만성 질환인 경우 일반질환에 비해 진찰료가 높은 경향이 있는데, 프랑스는 기본 진찰,·복합질환 가산·중증 복합질환 가산 등으로 질환 수준에 따라 진찰료가 가산되는 구조이고, 캐나다(온타리오)는 미국과 유사하게 진찰 수준이 높아질수록 시간과 비용이 증가하는 경향이 있다.
이정찬 연구원은 “기본적으로 질환의 복합도에 따라 진찰 수가 수준을 달리하는 국가는 이미 진찰료에 만성질환 관리 비용이 들어가 있다고 보아도 무방하다”며 “진찰료와는 별개로 만성질환을 집중 관리하는 국가가 있는데, 일본은 ‘생활습관병 지도 관리료’를 도입해 만성질환 환자 치료를 위한 생활 습관 관리에 대한 수가를 별도로 산정하고 있다. ‘특정 질환 요양관리료’를 도입해 중증도가 높은 환자에게 필요한 관리를 제공하고 있다”고 밝혔다.
이 연구원은 “의료전달체계와 관련 있는 소개(의뢰) 환자에 가산에 대해 일본은 ‘진료정보 제공료’를 통해 의뢰나 회송 시 별도 수가를 책정하고 있으며, 대형병원에서의 ‘소개율(의뢰)’과 ‘역소 개율(회송)’에 따라 진찰료가 감액돼 의료전달체계를 확립하려는 취지의 제도를 운용하고 있다”며 “대만의 경우도 상·하위 의료기관 간 전원 시 양쪽 모두에 지급하는 수가가 별도로 책정돼 있고, 프랑스는 협진이 활성화된 국가로서 주치의가 전문의에게 의뢰(협진) 시 의뢰하는 주치의나 협진을 수탁한 의사 모두에게 정액 가산이 부여된다”고 전했다.
진찰료 수준을 구매력 지수(Purchasing Power Parties, PPPs) 적용 환율을 기준으로 한화 로 환산해 비교분석하면 초진료는 미국 9만 8626원, 캐나다(온타리오) 5만 2724원, 프랑스 2만 7841원, 일본 2만 4028원, 한국 1만 5310원 순이었다.
재진료는 미국 6만 8236원, 프랑스 2만 7841원, 캐나다(온타리오) 2만 6191원, 한국 1만 950원, 일본 6135원 순이었는데, 우리나라의 진찰료 수준은 초·재진 모두 전반적으로 낮은 편이었다.
이 연구원은 “진찰료를 만성질환 관리를 위한 수단으로 적극 활용하고 있다”며 “미국의 진찰료는 병력, 신체검진, 진료계획수립에 복합적으로 관여함으로써 결정되는데, 이는 환자의 만성질환 여부와 만성질환 관리를 위한 진료계획 등이 특정 수준의 진찰료에 포함된 것으로 봐도 무방하다”고 말했다.
이어 그는 “일본은 진찰료 외에 ‘생활습관병 지도관리료’를 운영해 표적 만성질환인 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증을 보유한 환자에게 생활습관에 대한 종합적 지도 및 치료관리를 하고 있다”며 “대만은 의료기관 종별에 관계없이 만성질환자 진찰수가가 일반질환자 보다 높게 산정되고 원외 처방 시 진찰료가 더 높은 특징이 있다”고 전했다.
그는 “의료전달체계 확립을 위한 방편으로 진찰료를 다각도로 활용하고 있는데, 1차의료기관을 중심으로 이러한 시도를 하고 있다”며 “일본은 상급병원의 ‘소개율(의뢰율)’이나 ‘역소개율(회송률)’ 등의 지표를 활용, 초·재진료(외래진료료)를 감액 하는 방법으로 상급병원의 외래이용을 규제하고 있다. ‘진료정보제공료’는 의사의 의뢰서 작성에 대한 보상 수가임과 동시에 의료기관 간 연계를 활성화하도록 유인하는 장치”라고 지적했다.
대만의 경우에도 상·하위 의료기관 간 전원 시 양쪽 모두에 지급하는 별도 수가가 개발돼 있고, 프랑스와 캐나다(온타리오)는 주치의를 중심으로 필요시 전문의와 협진을 통해 진료를 제공하는 체계라는 게 이 연구원의 설명이다.
이 연구원은 “진찰료 운영에 질환의 복합도, 난이도, 소요 시간 등을 고려해 차등적 진찰료를 책정하거나, 기본 진찰료를 책정하고 그 외 추가적인 자원의 소모나 정책적 반영이 필요한 부분에 있어서 별도 보상하는 방법으로 보상을 다각화하고 있다”며 “각종 가산 제도를 진찰료에 적절히 활용하고 있는데, 특히 야간·토요일·일요일·공휴일 등에 대한 시간 가산과 소아가산과 같은 연령 가산은 공통적으로 모두 운영하고 있는 가산항목”이라고 말했다.
여기에 이 연구원은 ‘우리나라의 진찰료 수준은 외국에 비해 상적으로 낮은 편’이라는 점을 강조했다.
그는 “다양한 이유가 있겠지만 근본적으로는 선진국에 비해 진찰시간이 짧은 것이 주요인으로, 우리나라 진료환경에서는 의사가 짧은 시간 안에 가능한 많은 환자를 진료해야 수익이 발생할 수 있는 구조”라며 “진찰료 수가가 낮고 국민들의 의료 이용 제약이 상대적으로 약하다 보니 국민들의 이용률이 높다”고 말했다.
그는 이어, “우리나라에도 선진국과 같이 충분한 진찰시간이 보장되고 적정보상이 이뤄지는 진료문화가 정착된다면 현재의 비효율적인 의료체계가 개선될 여지가 있다”며 “진찰시간이 길면 의료소송 감소, 입원률 감소, 의무기록 관리 향상, 환자의 자가 관리 향상, 의사 만족도 증가 등과 같은 긍정적 효과를 기대할 수 있지만, 진찰시간이 짧으면 환자의 건강문제 야기, 의사의 스트레스와 번 아웃 증가, 다제복용 증가, 항생제 남용, 의사 -환자 소통 악화 등 다양한 부작용을 야기한다”고 꼬집었다.
이와 함께 이정찬 연구원은 “이 연구원은 "의료전달체계가 제대로 확립돼 있지 않은 상황에서 프랑스나 캐나다 온타리오주와 같이 주치의를 지정하고 협진을 유도하는 정책을 당장 우리나라에 적용하는 방안은 무리가 있을 수 있다”고 밝혔다.
이 연구원은 “장기적으로는 미국과 캐나다 온타리오주에서와 같이 투입된 시간과 자원이 많이 소모되는 진찰 행위에 상응하는 수가를 차등적으로 적용하는 방안을 검토할 필요가 있다”며 “다만 단기적으로는 일본이나 프랑스에서와 같이 특정 상황에 따른 별도 수가와 가산 제도를 진찰료와 병행하는 방안을 고려할 필요가 있다”고 덧붙였다.
