‘문재인 케어’라고 불리는 정부의 건강보험 보장성 강화 정책으로 인해, 안 그래도 심각한 상급종합병원 쏠림 현상이 더욱 심해지자, 이를 해결해야한다는 의견이 제기되고 있다. 상급종합병원의 외래기능 축소, 의료전달체계 확립 뿐만 아니라 상급종합병원이라는 용어를 ‘전문종합병원’으로 바꿔야한다는 지적이다.
대한의사협회 민양기 의무이사(한림대강남성심병원 신경과 교수)는 최근 의협 의료정책연구소에서 발간한 ‘의료정책포럼’에 ‘상급종합병원 쏠림에 관하여’라는 기고를 통해 이 같이 밝혔다.
상급종합병원은 의료법 제3조 4에 따라 종합병원 중에서 중증질환에 대해 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원 중 일부를 보건복지부 장관이 지정한 것으로, 이 같은 정의에 따르면 종합병원보다는 규모나 자원 소모가 적어야 한다.
그러나 현실은 그렇지 않은데, 지난 2017년 건강보험공단 통계자료를 살펴보면 우리나라 상급종합병원은 43개로(종합병원은 301개, 병원 2995개, 의원 3만 938개) 전체 병의원의 0.125%를 차지하고 있다.
하지만 의료 자원은 의사 10만 241명 중 2만 1428명이 근무해 21.37%가 상급종합병원에서 근무하고, 검사장비의 12.4%, 수술 장비의 16.6%가 상급종합병원에 있다. 의료급여 측 면에서 보면 2017년 총 진료비 707억 5246만 7909원 중 121억 1901만 5526원을 차지해 17.1%이 상급종합병원으로 갔다. 총 진료비만 본다면 2004년 14.54%에서 2017년 17.1%로 증가해 상급종합병원 쏠림 현상이 나타나고 있다.
민양기 의무이사는 상급종합병원으로 환자가 쏠리는 이유로 가격과 의료전달체계를 꼽았다.
민 이사는 “자본주의사회에서 재화를 통제하는 것은 가격이지만 건강보험 당연가입제를 시행하는 우리나라는 가격으로 수요를 통제하지 못 한다”며 “이전에는 특진료, 상급 병실료, MRI, 간병비 등 4대 비급여가 존재해 상급종합병원의 가격 문턱이 있었지만 정부가 4대 비급여에 대한 급여화를 추진해 왔고 특진료 폐지, MRI, 상급 병실료 급여화, 간호간병서비스 도입 등으로 상급종 합병원의 진료비 문턱을 없앴다”고 밝혔다.
이어 그는 “당연히 상급종합 병원으로 수요가 몰릴 수밖에 없는 구조이다. 비급여의 급여화로 의료기관이 입은 손실은 진료 질 향상 지원금 등 다른 방법으로 보전해 준다”며 “결국 의료이 용자의 상급종합병원 이용 시 진료비 부담은 당연히 줄어들고 수요는 늘어날 수밖에 없는 구조로, 가격에 의한 재화 통제기능이 없어진 의료환경에서 의료이용이 상급종합병원으로 쏠리는 것은 당연한 일”이라고 전했다.
문제는 쏠림 현상이 한정된 자원에서 자원 이용의 극한 비 효율화를 가져온다는 게 민 이사의 설명이다.
민 이사는 “환자가 직접 상급종합병원에 지불하는 진료비가 줄었다는 것이지 상급종합병원에 투입되는 재원이 줄은 것은 아니다. 상급종합병원 진료량이 많아질수록 의료자원 소모의 비효율성은 높아지고 의료비는 증가하게 된다”며 “의료비의 증가는 필연적으로 건강보험료의 인상으로 귀결될 수밖에 없다”고 말했다.
또 그는 “상급종합병원 쏠림 현상은 의료자원의 비효율적 이용과 진료비 상승뿐만 아니라 환자에게도 피해를 주는데, 상급종합병원의 목적인 중증질환자의 진료 기회를 박탈한다”며 “상급종합병원에 진료예약하려면 수개월 후에 예약이 된다. 암환자의 경우 수개월이면 암 기수가 변하게 되고 암 기수가 변하면 수술 등 완치의 기회를 놓칠 수 있다”고 전했다.
그는 “상급종합병원은 연구중심병원을 겸하고 있는데, 연구라는 것은 필연적으로 비효율을 동반한다”며 “아직 치료법이 없는 환자에게 있어서 임상시험은 마지막 희망일 수 있겠지만 이미 치료법이 확립된 질환에 있어서 연구중심병원이란 비효율의 극치”라고 지적했다.
의료전달체계에 대해 “우리나라도 이론적으로는 의료전달체계가 있으며 상급종합병원을 이용하기 위해서는 1, 2차 의료기관을 거쳐야 이용할 수 있다”고 설명했다.
또 그는 “고급 의료를 요구하는 국민 정서상 많은 예외조항을 둬 현실적으로 의료전달체계는 붕괴되어 있다”며 “한 번만 1, 2차 의료기관을 거쳐 상급의료기관을 가면 그 이후로 질병에 상관없이 거의 무제한으로 상급종합 병원을 이용할 수 있고 특정 예외과를 두어 의료 전달체계를 건너뛰고 상급종합병원을 이용할 수 있는 길을 터놓았다”고 말했다.
그는 “현재 43개 상급종합병원은 모두 대학병원이거나 대학병원을 표방하고 있다. 대학의 재정에 많은 기여를 하는 대학병원의 입장에서는 어떻게 해서든 수입을 올려야 하고 이를 위해서는 한 명의 환자라도 더 봐야 한다”며 “중증 치료가 어려운 환자뿐만 아니라 만성질환, 경증 질환자를 놓칠 수 없는 구조”라고 지적했다.
그는 “상급종합병원에 근무하는 의사 입장에서 보더라도 만성질환, 경증질환자를 1, 2차 병원으로 되의뢰할 수 없다”며 “거의 모든 상급종합병원이 진료량에 따라 인센티브를 제공하고 있으며 그 격차는 점차 커지고 있다. 진료량은 의사 개개인의 수입과 직결됨으로 만성질환자, 경증 환자 진료를 안 할 수 없다”고 강조했다.
그는 이어, “현재도 상급종합병원의 진료량을 제한하기 위한 여러 제도적 장치가 마련돼 있는데, 상급종합병원에 지정되기 위해서는 중증 환자 비율이 어느 기준 이상 유지해야 하고, 치료 끝난 환자를 1, 2차 의료기관으로 의뢰하기 위해 재진 환자 비율이 높으면 진료질 가산금에 불이익을 준다”며 “어설픈 대책은 더 기형적인 의료행태를 유발하여 경증, 재진 환자 비율을 낮추기 위해 고혈압 등 만성 질환 환자는 한꺼번에 6개월에서 1년씩 투약하고 있는 실정”이라고 말했다.
이와 함께 민양기 이사는 상급종합병원 쏠림 현상을 막기 위해 “먼저 상급종합병원이라는 용어부터 전문종합병원으로 바꿔야 한다. 상급종합병원은 더 상급·고급의 진료를 행하는 병원이 아니라 특정 난치성 질환에 특화된 진료를 행하는 병원”이라고 밝혔다.
민 이사는 “상급종합병원의 외래 기능을 축소해야 한다. 수술 등 입원 치료가 끝나고 치료방침이 정해져서 유지·추적·관찰만 하는 환자들은 과감히 1, 2차 병원으로 의뢰/되의뢰 해야 한다”며 “외래 환자에 해 종별 가산을 폐지해 병원 스스로 외래 환자를 통한 수입 창출을 못하게 하는 것도 하나의 방법일 수 있다”고 전했다.
그는 “1회당 처방 일수를 제한해 장기처방으로 경 증 만성질환 환자를 유지하려는 진료 형태를 바꿔야 한다”며 “인센티브 제도를 금지해 의사가 환자 수를 늘리려는 욕망을 줄여야 한다. 진료의뢰서의 유효기간을 정해 한 번 진료의뢰 되면 영원히 상급종합병원에서 진료 받을 수 있는 것을 줄여야하고 특정과를 통한 우회적 진료를 금지시켜야 한다”고 덧붙였다.
