[의약뉴스]

 

 

오늘은 세계천식기구(Global INitiative for Asthma, GINA)가 지정한 세계 천식의 날(매년 5월 첫 번째 화요일)이다.

우리나라에서는 흔히 천식을 서양인의 병으로 인식하는 경향이 있지만, 오히려 천식으로 인한 질병 부담은 우리나라가 더욱 심각하다.

최근 질병관리청이 발표한 ‘2023 만성질환 현황과 이슈’에 따르면, 우리나라에서 천식으로 인한 입원율은 10만 명 당 65.0명으로 OECD 평균 36.3명의 두 배에 이른다.

뿐만 아니라 우리나라의 천식 사망률은 인구 10만 명 당 2.1명으로 OECD 평균 1.3명을 넘어 OECD 국가 중 3위를 기록하고 있다.

여기에 더해 코로나19 팬데믹 초기 마스크 착용 등 개인위생이 강화되면서 크게 줄어들었던 천식 환자가 코로나19 엔데믹과 함께 다시 가파르게 증가하고 있다.

다행히 천식은 약물을 통해 적절하게 관리할 수 있는 질환이지만, 여전히 많은 환자들이 잘못된 정보로 민간요법에 의존하거나 자의적으로 치료를 중단해 악화의 위험에 노출되고 있다.

이와 관련, 의약뉴스는 세계 천식의 날을 맞아 건국대학교병원 호흡기-알레르기내과 유광하 교수(건국대학교병원 병원장)를 만나 천식의 질병 부담과 천식 치료제의 효과 및 안전성에 대한 최신 지견을 들어봤다.

 

 

◇알레르기의 역설 ‘위생가설’
대한결핵 및 호흡기학회의 천식 진료지침에 따르면, 우리나라의 천식 유병률은 천식의 국내 유병률은 3.2~4.7%로 결코 적지 않다. 특히 주로 소아와 고령층에서 증가세를 보이고 있다.

그럼에도 불구하고 적지 않은 사람들이 여전히 천식을 서양인의 질병이라 여기고 있어 사회적 인식 개선이 필요한 상황이다.

유 교수에 따르면, 국내 천식 환자는 약 200만 명 정도로 예상되고 있지만, 건강보험심사평가원 통계 자료상 천식으로 치료를 받고 있은 사람은 약 60만 명 정도에 불과하다.

그만큼, 천식에 대한 대한 인식이 부족해 스스로 천식 환자라는 사실을 모른 경우가 적지 않다는 의미다.

천식은 서양인의 질병이 아니라 이른바 선진국형 질병으로, 우리나라 역시 선진국 대열에 진입하면서 천식의 유병률이 가파르게 증가하고 있지만, 여전히 많은 사람들이 천식을 서양인의 질병으로 여기고 있다는 지적이다.

유광하 교수는 “천식은 보통 영어권 병이라고 일컬어진다”면서 “미국, 영국, 뉴질랜드, 호주와 같은 선진국의 천식 유병률이 매우 높고, 아프리카와 같은 곳에는 천식이 거의 없으며, 아프리카에 살 때에는 천식이 없었던 난민들이 미국에 이주한 후 천식이 생기는 경우가 흔하게 보고되고 있다”고 설명했다.

유 교수는 이처럼 선진국에서 천식의 유병률이 높은 이유로 ‘위생가설’을 제시했다. 위생 환경이 좋은 선진국에서 감염병이 줄어들면서, 상대적으로 알레르기에 대한 면역이 줄어들었다는 것.

그는 “우리 몸의 면역은 감염병의 노출과 알레르기에 대한 반응이 서로 반대 방향으로 움직이는 일종의 시소와 같다”면서 “감염병이 높으면 알레르기 면역이 감소하고, 반대로 감염병이 낮은 위생이 좋은 환경에서는 알레르기 반응이 증가하는데, 이것을 위생가설이라 한다”고 설명했다.

이어 “우리나라는 위생 환경이 좋아지면서 감염병이 없는 환경으로 변화됐기 때문에 오히려 알레르기에 노출이 더 많아지면서 소아 천식이 증가하는 것”이라며 “고령의 경우는 나이가 들수록 알레르기에 노출이 많아지면서 병이 발견될 확률도 높아지는 것으로 예상된다”고 부연했다.

실례로 “신생아를 대상으로 위생 가설과 같은 감염병과 알레르기와의 관계성에 대해 확인한 여러 연구들이 있는데, 한 예로 산모가 분만 시 질 분만과 제왕절개의 차이를 분석한 연구가 있다”고 소개했다.

구체적으로 “질 분만을 하는 경우 아기가 산도를 지나면서 질에 있는 정상 균주에 노출되어 아기의 장에 균이 들어가게 되는 반면, 제왕절개를 하는 경우에는 아기를 엄마의 복부를 통해 바로 꺼내기 때문에 산도에 있는 정상균에 노출되지 않게 된다”면서 “이 두 가지 다른 방법으로 분만한 아기를 추적 관찰한 경우 제왕절개를 한 아기에서 천식이 더 많이 발생했는데, 즉, 균에 대한 노출이 적은 영아에서 알레르기에 대한 면역 반응이 더 높아지는 것”이라고 설명했다.

 

◇유전성 요인과 환경적 요인이 만나 발생하는 천식
천식은 유전적 요인을 가진 사람이 환경적 요인을 만나는 경우에 발생한다.

최근에는 천식을 유발하는 다양한 환경적 요인이 거론되고 있는데, 대표적인 사례가 미세먼지다.

특히 미세먼지는 최근 우리나라에서 천식의 유병률과 입원 및 사망률이 가파르게 증가하고 있는 이유 중 하나로 꼽히고 있다.

실제로 질병청이 발표한 보고서에 따르면 국내 천식으로 인한 입원율은 10만 명당 65.0명으로 OECD평균(36.3명)의 약 2배에 이르고 있다.

국내 천식 사망률도 OECD 국가 중 3위(인구 10만 명당 2.1명)로, 평균(1.3명)보다 현저히 높은 것으로 나타났다.

유 교수는 “천식을 발생시키는 숙주 인자는 아토피, 기도 과민성, 성별과 같은 유전성 요인으로 즉, 아토피 체질을 가지고 있는 아이가 자라면서 알레르기에 노출되면 그때 천식 증상이 발생하는 것”이라며 “천식 증상을 일으키는 유발 요인은 흡연, 공해, 매연, 꽃가루 알레르기, 집먼지진드기, 동물의 털 등”이라고 설명했다.

이어 “미세먼지나 코로나19가 기존에 없던 천식을 발생시키는 것은 아니지만 기존 천식 환자의 증상을 악화시켜 입원율을 높이는 것은 잘 알려져 있는 사실”이라며 “또한 이제까지 증상이 없었던 숨어있던 천식이 미세먼지 노출로 인해 증상이 발생하고, 이로 인해 병원에서 새롭게 천식으로 진단되는 경우는 흔하다”고 강조했다.

그 이유로 “미세먼지는 체내 항산화 물질(우리 몸에 면역을 올리는 물질)을 감소시켜 여러 염증 매개 물질이 증가하게 되어 기도 내 염증을 유발해 기도가 예민해진다”면서 “이때 알레르기를 일으키는 물질이 들어오면 쉽게 반응해 염증이 폭발적으로 일어나면서 기도가 수축해 급성 악화가 일어난다”고 부연했다.

이에 “천식 환자들은 미세먼지 나쁨 예보가 있을 때는 가급적 야외 활동을 자제하고, 부득이 나가야 할 경우에는 마스크 등 보호장구를 반드시 착용헤야 하며, 외출 후에는 환기를 잘해 노출력을 줄이는 것이 중요한 자가 관리법 중 하나”라고 조언했다.

엔데믹에도 불구하고 여전히 지속적으로 전파되고 있는 코로나19 역시 천식 악화의 위험 요소라는 설명이다.

유 교수는 “천식 환자가 코로나19에 더 잘 감염되는 지에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다”면서 “감염이 더 잘 된다는 연구 결과와 그렇지 않다는 연구 결과가 모두 있다”고 전재했다.

그러나 “천식 환자가 코로나19에 감염됐을 때 천식이 없는 사람에 비해 코로나19 증상이 더 심해지는가에 있어서는, 주로 알레르기 천식 환자보다는 비알레르기 천식 환자에서 코로나19에 감염되면 이로 인한 입원과 사망이 더 높은 것으로 보고됐다”면서 “따라서 코로나 유행 시기에는 마스크를 착용해야 하며, 사람들이 많은 곳을 다닐 때는 주의하고, 다녀온 후에는 손 씻기를 생활화하는 등 개인위생 관리를 철저히 해야 한다”고 강조했다.

 

◇천식 치료의 첫 번째 전략 비약물 요법, 현실적으로 한계
천식 치료는 크게 비약물 요법과 약물 요법으로 구분된다.

이 가운데 비약물 요법은 천식을 유발하는 원인 물질로부터 피하는 방법으로, 일상생활을 크게 제약할 뿐 아니라 현실적으로도 실현 가능성이 높지 않다는 한계가 있다.

유 교수는 “천식 치료 전략은 크게 비약물 요법과 약물 요법이 있다”면서 “이 가운데 비약물 요법에서 가장 중요한 것은 원인 물질을 피하는 방법으로, 이론적으로는 중요한 요소이지만, 원인 물질이 집먼지진드기나 꽃가루, 개와 고양이의 털과 같은 알레르기 유발 물질이라면 현실적으로 피하기 어려운 것이 사실”이라고 지적했다.

실례로 “집먼지진드기는 주로 침대 베개, 천으로 된 소파 같은 곳에 많이 서식하기 때문에 침대를 항알레르기 매트와 천으로 바꾸면 천식 예방에 효과가 있을 것으로 생각하지만, 우리가 하루 동안 집에 있는 시간은 한정돼 있고 대부분은 밖에서 활동하기 때문에 이 같은 관리는 큰 의미가 없다”면서 “집에서만 생활하는 1세 이하의 영아는 도움이 되겠지만 행동반경이 넓은 성인에게는 상대적으로 큰 효과가 없다”고 설명했다.

뿐만 아니라 “꽃가루와 같은 알레르기 유발 물질도 피하기 어려워 일상생활 속에서 아무리 항알레르기 제품으로 집안을 관리한다고 해도 환경적인 요인은 피하기 어렵다”면서 “특히, 애완동물을 키우는 사람들은 과거와 달리 개나 고양이를 가족과 같이 여기기 때문에 이 같은 경우 동물의 털로 인한 알레르기 유발을 피하기 어려운 시대가 됐다”고 한계를 강조했다.

그럼에도 불구하고 그는 “천식 환자에게 개나 고양이 털은 알레르기 작용을 하며, 특히 고양이 털은 개보다 더욱 강한 알르겐으로 작용하는 만큼, 반려동물을 꼭 키워야 한다면 최소한 잠을 자는 공간만은 분리하는 것이 좋다”고 조언했다.

 

◇천식 치료의 두 번째 전략, 약물 요법
천식 치료의 또 다른 전략은 약물 요법으로, 특히 천식과 관련된 염증을 신속하게 제어할 수 있는 흡입용 스테로이드(ICS; Inhaled Cortico-Steroid)가 약물 요법의 핵심 축으로 자리하고 있다.

매년 모든 병의원을 대상으로 천식적정성평가를 시행하고 있는 건강보험심사평가원 역시 흡입용 스테로이드 사용을 중요한 평가 항목으로 제시하고 있다.

이와 관련, 유 교수는 “천식은 ‘외래민감성질환’으로, 이는 외래에서 치료를 잘하면 입원율과 사망률을 줄일 수 있는 질환이라는 의미”라며 “천식이 적정성 평가 항목에 포함된 이유는 OECD 평균에 비해 천식으로 인한 국내 입원율과 사망률이 높기 때문으로, 사회적 부담이 높고 국민 건강에 영향을 많이 미치는 질환인 천식을 해결하기 위해 정부에서 관심을 가지고 외래에서부터 잘 관리하자는 취지”라고 강조했다.

이어 “천식의 약물 요법에서는 흡입용 약제를 기본으로 사용하는데, 흡입용 약제 중에서도 항염증 증상 완화 성분이 포함된 ICS가 천식 치료의 기본”이라고 설명했다.

그러나 “이 약을 사용해도 증상이 조절되지 않는 경우가 많고, 이런 경우에는 다른 여러 가지 약물들을 추가해 사용한다”면서 “이때 좋은 옵션 중 하나가 싱귤레어(성분명 몬테루카스트, 오가논)”라고 소개했다.

그 이유로는 “싱귤레어는 리얼월드(Real-World) 연구에서 ICS 단독 투여로 조절이 되지 않는 천식 환자에서 ICS 용량을 두 배 증가시키는 경우와 비교해 동등한 효과를 보였다”면서 “또한 ICS에 기관지 확장제를 병용하는 병합 요법과 비교한 연구에서도 싱귤레어를 흡입용 스테로이드와 병용 투여하는 것이 비슷한 효과를 보일 정도로 훌륭한 결과를 보였다”고 부연했다.

뿐만 아니라 “고령층에게는 천식이 잘 조절이 되지 않을 때 흡입용 스테로이드의 용량을 2배 올리는 것보다 저용량의 흡입용 스테로이드에 싱귤레어를 사용하는 경우 동일한 효과를 보였으며, 환자의 약물 순응도가 더 높았다”고 강조했다.

여기에 더해 “싱귤레어는 우리나라에서도 지난 2000년 식약처의 허가를 받은 후 20년이 넘는 오랜 시간 동안 수많은 천식 환자에게 사용됐기 때문에 안전성과 효과 면에서 증명된 약”이라고 의미를 부여했다.

이처럼 싱귤레어가 천식 치료에서 강력한 효과를 보여주고 있는 이유는 천식 조절은 물론, 알레르기 비염에도 효과가 있기 때문이라는 설명이다.

유 교수는 “싱귤레어는 기존의 천식 증상을 완화하고, 통년성, 계절성 알레르기 비염을 동시에 치료하는 효과가 있다”며 “천식은 대부분 알레르기에 의해 발생하는데, 코와 기관지는 연결되어 있는 한 가지의 공통된 구조로, 알레르기 비염을 잘 치료하면 기도에 있는 천식이 좋아지고, 천식을 잘 치료하면 알레르기 비염이 좋아진다”고 설명했다.

또한 “싱귤레어는 경구용제로 복용 시, 코와 기도 모두에 효과가 있다”면서 “따라서 알레르기 비염과 천식을 모두 앓고 있는 경우에는 매우 효과가 있다는 많은 연구 결과가 보고됐다”고 강조했다.

특히 “싱귤레어는 ‘아스피린 민감성 천식, 운동성 천식, 흡연 천식 환자’에서 효과가 매우 뛰어나다”며 “경구용 약물이기 때문에 당연히 흡입제 사용이 어려운 5세 이하 소아, 노인에게 도움이 되는 약제”라고 평가했다.

 

◇몬테루카스트제제에 대한 오해 바로 잡아야
이처럼 싱귤레어가 천식 치료에 있어 뛰어난 안전성과 유효성을 바탕으로 흡입용 스테로이드 제제와 시너지를 보여주고 있지만, 한 때 정신신경계 이상반응에 대한 우려로 논란을 빚기도 했다.

지난 2020년, 미국 식품의약국(FDA)가 싱귤레어 투약 환자에서 초조, 우울, 수면질환, 자살 사고 및 행동 관련 이상반응이 보고됐다면서 박스형 경고문(Black Box Warning)을 요구한 것.

이에 대해 유 교수는 “미국 식품의약국에서는 어떤 약을 시판했을 때 보고된 모든 부작용 사례를 수집하는데, 복용한 약물과 연관이 있는 부작용이나 연관성이 없는 부작용 상관없이 보고된 모든 부작용을 모아 환자에게 정도를 전달하고 있다”면서 “싱귤레어는 판매된 지 20년이 넘은 약이기 때문에 여러 가지 부작용 보고 사례가 있고, FDA에서 정신적인 문제에 영향을 줄 수 있다는 경고 문구를 넣은 것”이라고 설명했다.

이 가운데 지난해, 유럽호흡기학회 학술지 European Respiratory review에 몬테루카스트 제제가 신경정신계 이상반응의 위험을 높이 않는다는 대규모 메타분석 결과가 게재돼 3년 가까이 진행된 논란을 벗어났다.

유 교수는 “유럽의 권위 있는 저널에 발표된 이 논문은 ‘천식 환자에서 몬테루카스트와 관련된 신경정신학적 이상 반응’을 설명하기 위해 진행된 연구로, 초기부터 2022년 9월까지 몬테루카스트를 복용한 천식 환자의 신경정신학적 이상 반응을 평가한 59건의 연구를 모두 체계적으로 분석했다”고 설명했다.

이어 “연구 결과에 따르면, 몬테루카스트는 성인과 소아 천식 환자의 자살 및 우울증 등 정신신경계 이상반응과 연관성이 없었다”면서 “체계적 분석 방법은 논문 작성 시 그 근거를 나타내는 방법 중 가장 의미가 높은 분석법으로, 이에 따른 결론은 ‘싱귤레어(몬테루카스트)가 우울증이나 자살과는 연관이 없다’는 것”이라고 의미를 부여했다.

이처럼 몬테루카스트 제제가 오랜 논란 끝에 가장 신뢰도가 높은 분석 방법으로 정신신경계 이상반응에 대한 안전성을 재확인했음에도 불구하고, 오히려 이 같은 조사를 해보지 않은 프란루카스트제제가 더 안전할 것이라 생각하는 것은 바로잡아야 할 오해라는 것이 유 교수의 지적이다.

그는 “싱귤레어처럼 천식 치료에 사용되는 류코트리엔수용체 길항제로는 몬테루카스트와 프란루카스트(pranlukast)가 있다”면서 “프란루카스트에는 신경학적 이상 반응에 대한 경고가 없어서 정신과적으로 안전하다고 생각할 수 있지만, 이는 사실과는 다른 면이 있다”고 지적했다.

그 이유로 “프란루카스트는 일본에서 개발됐고 미국에서 승인받지 못해 미국에서는 판매가 되지 않는 약물로, 미국 FDA에서는 프란푸카스트의 약물 부작용에 대해 조사한 적도 없고 미국에서 판매하지 않는 약물이기 때문에 조사할 필요도 없다”며 “다시 말해 미국 식품의약국에서 이 약에 대해 이상 반응을 조사하고 발표한 적이 없기 때문에 경고가 붙지 않았던 것”이라고 설명했다.

이처럼 “자국에서 사용하지 않는 약이기 때문에 경고가 붙지 않은 것일 뿐인데, 오히려 반대로 이 부분이 잘못 알려져서 신경정신학적 이상반응에 있어 프란루카스트는 안전하고 몬테루카스트는 안전하지 않다는 잘못된 오해가 생긴 것”이라며 “이것은 바로 알려져야 한다”고 힘주어 말했다.

나아가 유 교수는 “환자에게 직접 약물을 처방하는 의사 입장에서는 이미 많이 연구돼 있고 오랜 기간 안전하게 사용했고 효과적인 약물을 선택하는 것이 중요하다”고 역설했다.

다만 “모든 약제는 부작용 가능성이 있는 만큼 환자 스스로 질환에 예민한 부분이 있다면 처방하는 의사와 미리 상의할 필요는 있다”고 부연했다.

 

◇천식 약물치료, 자의로 중단하지 말고 꾸준하게 치료해야
무엇보다 환자 스스로 천식 증상이 개선됐다고 느끼거나 혹은 잘못된 정보에 기반해 이상반응에 대한 막연한 우려로 약물 치료를 중단해서는 안된다는 것이 유 교수의 당부다.

고혈압이나 당뇨병, 이상지질혈증 등 만성질환은 약물 치료를 통해 목표에 도달했다 하더라도 치료를 중단하지 않는 것처럼, 천식 역시 꾸준히 관리해야 하는 만성질환이라는 것.

유 교수는 “천식은 조절이 가능한 질환으로, 약물치료에 대한 반응이 매우 뛰어나고 효과가 높다”면서 “심평원 천식적정성평가에 따르면 우리나라에서 천식 환자에게 흡입 스테로이드제나 싱귤레어와 같은 LTRA(류코트리엔 조절제)을 사용하는 경우가 약 80%”라고 설명했다.

이어 ‘천식의 진단은 폐 기능 검사로 하게 되는데, 천식약을 사용하면 염증이 사라져 폐 기능이 정상으로 돌아오고 증상도 호전되어 정상인과 동일하게 생활할 수 있다”면서 “증상이 호전되면 점점 치료 약물을 줄이면서 최소한의 약물로 기관지 천식 염증을 조절하고, 환자가 증상이 없이 지낼 수 있는지를 확인하게 된다”고 부연했다.

다만 “천식은 기관지 천식 염증이 원인이기 때문에, 염증이 사라질 때까지 치료해야 하는 만큼, 증상이 없다고 환자가 자체적으로 약 복용을 중단하면 절대 안 된다”면서 “상태에 따라 최소한의 약을 사용하면서 염증이 없다는 것을 여러 차례 확인해야 한다”고 역설했다.

보다 구체적으로 “고혈압, 당뇨병 등 성인병을 앓는 만성질환 환자가 약을 복용하면 혈압이 떨어지고 혈당이 정상화되어 여러 가지 증상이 좋아 지지만, 증상이 좋아진다고 해서 혈압약이나 당뇨약을 중단하지 않는다”면서 “천식 치료 역시 증상을 조절하는 것이 아니라 천식 염증을 조절하는 것으로, 천식을 진단받았다면 증상의 유무와 상관없이 몇 년 이상 장기간 치료를 받는다고 생각해야 한다”고 거듭 강조했다.

특히 그는 “천식은 약물을 통해 당연히 치료할 수 있고 증상도 좋아지는데 약의 중단 시점이 너무 빠른 게 가장 큰 문제”라며 “환자가 자의적으로 약 복용을 중단했을 때는 천식은 다시 재발하게 되고 병원을 오게 되면 다시 처음부터 약물을 다시 사용하게 되는 것은 물론이고 기도 염증에 의해 약물 반응도 더 적어지고 폐 기능도 더 저하되게 되어 결국 치료에 대한 반응이 더 감소될 수 있다”고 역설했다.

이에 “천식은 증상이 완화됐다고 해서 환자 스스로 판단해 약을 중단하지 않는 것이 중요하다”고 재차 강조하며 인터뷰를 마무리했다.