건강보험심사평가원(원장 신언항)은 질병코드를 정확하게 기재할 수 있도록 ‘질병코드 모니터링 조회시스템’을 구축, 운영하기로 했다고 16일 발표했다. 질병코드는 요양기관에서 요양급여비용 청구할 때 기재하는 것으로 국공립의료기관의 불완전기재비율이 높은 것으로 나타났다.

요양급여비용청구명세서상에 기재토록 되어있는 질병코드는 한국표준 질병사인분류(KCD-4th)에 따라 작성돼야 하나, 요양기관별로 질병코드를 다르게 작성하고 있는 상황이다.

이 때문에 질병통계의 정확도가 떨어질 뿐만 아니라 심사와 평가 등 관련업무 수행과정에 오류를 발생시킬 소지가 있다. 이에 대한 대책으로 심평원에서는 “요양기관별 질병코드 모니터링 조회시스템”을 구축해 요양기관이 자율적으로 정확한 청구가 이루어질 수 있도록 관리와 안내할 예정이다.

불완전코드란 한국표준질병사인분류와 일치하지 않는 질병코드를 기재하거나, 질병코드 마지막자리까지 완전하게 기재하지 않는 경우(예: 십이 지장염인 경우 K29가 아니라 K298까지, 결핵성관절염(아래다리)인 경우 M011이 아니라 M0116까지 기재)를 말한다.

심평원에서 2005년 4/4분기 심사결정분을 대상으로 질병코드 모니터링 지표를 분석한 결과 보건기관(37.1%), 의과의원(29.54%)의 불완전코드 기재율이 높고, 보건기관을 포함한 국공립기관이 높은 것으로 나타났다.

또한 요양기관에서 사용하는 질병코드개수는 종합병원 이상은 90%이상 3개 이상의 질병코드를 기재하고 있으며, 6개 이상 상병기재도 21%로 나타났다. 특히 요양병원의 경우는 6개 이상의 상병을 기재하는 경우는 75%, 97.72%가 3개 이상의 질병코드를 사용하는 것으로 나타났다.

따라서 우선적으로 질병코드 착오 기재율이 높은 3,326개 국공립요양기관(보건기관 포함)에 대해 각 요양기관별로 질병코드 모니터링 지표 등을 통보해 정확한 질병코드 작성과 청구를 안내할 계획이다.

일반요양기관에 대해서는 올 하반기부터 요양기관에서 심사평가원 홈페이지에 직접 접속해 조회할 수 있도록 Web 조회시스템을 구축해 자발적으로 질병 코드를 관리할 수 있도록 할 예정이다.

의약뉴스 박현봉 기자(nicebong@newsmp.com)