2005년도에 진료비용 확인신청 제도를 통해 환불된 금액이 14억 8천만원이 넘었다. 건강보험심사평가원(원장 신언항)은 6일 2005년도 민원처리결과 총 11,139건 중 환불 결정된 건이 29.2%인 3,248건 14억 8,138만 4천원이라고 발표했다.

이는 2003년도 568건(2억 7,222만 8천원), 2004년도 1,220건(8억 9,277만 7천원)에 비해 약 5.7배~2.6배 증가한 것이다.

민원발생 순위를 의료기관 종별로 살펴보면 의원급(3,608건), 종합전문(2,535건), 병원급(2,533건), 종합병원(2,269건) 순으로 나타났다. 이중 종합병원급 이상 요양기관에서 진료 받은 건에 대한 확인신청 처리 건이 전체 건 중 43.1%(4,804건/11,139건)를 차지하고 있다.

요양기관 종별 진료비 환불현황은 종합전문이 가장 많고, 다음으로 종합병원〉의원급〉병원급 순으로 의원급은 환불건수에 비해 환불금액은 낮은 것으로 나타났다. 환자의 진료기록부 등 확인결과 진료비 환불은 종합병원급 이상 요양기관이 전체 환불건의 과반수(50.3%, 1,635건/3,248건)를 차지했고, 환불금액은 전체 환불금액(1,481,38 4천원)의 88.4%인 1,309,200천원으로 대부분을 차지하는 것으로 나타났다.

반면, 병원급 이하 요양기관에 대한 환불건수는 1,613건으로 전체 진료비 환불 3,248건 중 49.7%에 해당되나, 환불금액은 11.6%에 불과한 172,184천원으로 1건당 환불금액은 106천원으로 나타났다.

환불사유별 현황을 살펴보면, 급여대상 진료비를 의료기관에서 임의로 비급여 처리한 경우가 45.6%인 675,325천원으로 환불 사유 중 가장 많은 비율을 점유하고 있다.

다음이 진료수가 또는 관련규정 등에 의거 소정의 수가에 이미 포함돼 별도의 진료비를 징수할 수 없도록 한 항목을 본인부담으로 징수한 건이 16.9%인 250,661천원으로 나타났고, 이외에도 의약품․치료재료, 선택진료비, 신의료기술 등에서 과다하게 징수해 환불금액이 발생되는 것으로 나타났다.

심평원은 의료기관에서 임의로 비급여 처리하게 된 주요원인으로 진료비심사청구 과정에서의 심사조정(삭감)을 우려해 사전에 전액 본인부담으로 처리하는 사례가 많은 것으로 분석했다.

국민건강보험법 제43조 2항의 진료비용 확인신청 제도는 2002년 12월 18일에 신설된 조항이다. 의료이용자인 국민들이 의료기관에서 진료받고 지불한 비용이 과다하다고 생각되거나, 비급여대상으로 진료받은 내역이 건강보험 적용대상에 해당되는지 여부가 궁금할 때 신청하는 제도다.

의약뉴스 박현봉 기자(nicebong@newsmp.com)