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부당청구에 면허정지 "적법한 처분"서울고등법원..."거짓 청구, 비난 가능성 높아"
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발행 2019.03.18  12:06:17
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실제 환자를 진료하지 않고 진료기록부를 허위로 작성, 요양급여비용을 청구한 한의사에게 내려진 면허정지 처분이 적법하다는 법원의 판단이 나왔다.

서울고등법원은 최근 한의사 A씨가 보건복지부를 상대로 제기한 ‘한의사면허자격정지처분취소 소송’ 항소심에서 원고의 청구를 기각한 원심 판결을 그대로 유지했다.

국민건강보험공단은 급여관리시스템(BMS) 모형 요양기관 검색 결과, A씨가 운영하는 B한의원의 대표자친인척진료(M0003), 종사자친인척진료(M0004) 요양급여비용 청구 건이 다른 한의원에 비해 현저히 많다고 판단, 2013년 10월 10일 현지확인을 실시하는 한편 복지부에 현지조사(조사기간 2011년 9월부터 2012년 2월까지)를 의뢰했다.

지난 2014년 5월 건강보험심사평가원도 A씨가 청구한 총 진료비가 갑자기 급격하게 증가한 점을 파악해 방문심사를 실시하고, 경락기능검사 등과 관련한 부당청구를 발견함에 따라 복지부에 현지조사(조사기간 2014년 5월부터 2014년 7월까지)를 요청했다.

이에 복지부는 2015년 1월 15일부터 같은 달 19일까지 A씨가 운영하는 B한의원에 대한 현지조사를 실시했고, 그 과정에서 조사기간을 28개월(2011년 12월부터 2013년 8월까지, 2014년 5월부터 2014년 11월까지)로 확장했다.

현지조사 결과, A씨는 실제 내원 하지 않은 자신의 친인척과 종사자 친인척을 진료한 것처럼 진료기록부에 기록하고, 하지도 않은 한방검사료 등을 실시했다고 꾸며 진료급여비용 996만원을 부당하게 수급한 것으로 드러났다.

복지부는현지조사 결과를 토대로 2016년 11월 A씨에게 2개원 간의 면허정지 처분을 내렸다.

그러자 A씨는 “건보공단의 현지확인 착수 당시 법적 근거가 없음에도 자신의 친인척 등에 대한 개인정보를 조회함으로써 개인정보 보호법을 위반했으며 공단이 수진자들에 대한 유선조회나 데이터 비교분석 등 없이 데이터 마이닝 기법만을 사용해 부당청구 비율이 높다고 판단했다”며 “현지확인은 사실상 현지조사에 해당함에도 공단이 복지부로부터 현지조사 권한을 부여받지 않은 채 이를 실시했다”고 주장했다.

또 “건보공단은 현지확인 과정에서 자신에게 사전에 자료제출 및 협조를 요구하거나 행정조사법에 따른 사전통지를 하지 않았으며 현지확인이 임의적 협력에 의한 절차도 고지하지 않았다”며 “국민건강보험법상 서류 제출을 명령할 권한이 없음에도 진료내역 등의 제출을 요구하는 등 면허정지 처분의 근거가 된 현지확인은 위법하다”고 지적했다.

그는 “행정조사법에 따른 사전통지를 하지 않았고 진료 시간 도중에 진료를 방해하면서 현지조사를 진행한 점은 위법하다”며 “부당청구 건수의 비중이 낮은 점, 이전에 부당청구 전력이 없는 점, 자신의 부당청구가 건강보험제도에 심각한 해악을 가져오지 않은 점 등을 고려했을 때 복지부의 면허정지 처분은 재량권을 일탈·남용했다”며 소를 제기했다.

1심 재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.

1심 재판부는 “건보공단이 법률에 따라 자료제출 협조 요청 문서를 발송했고, 진료내역 현지확인 협조 요청 문서도 보냈다”며 “A씨도 현지확인 당시 협조하겠다는 부분에 직접 동그라미를 치고 인장을 날인한 사실이 인정되기에 절차상 위법이 존재한다고 보기 어렵다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “건보공단이 사전에 수진자와 요양기관 개설자의 관계, 수진자의 거주지역, 기왕의 진료내역 등을 파악할 필요성을 인정된다”며 “현지확인 전 수진자들의 동의 없이 개인정보를 확인한 행위가 관련법 위반에 해당하지 않는다”고 전했다.

재판부는 “건보공단 급여관리시스템 모형의 검색 결과만을 근거로 B한의원의 대표자친인척진료, 종사자친인척진료 요양급여비용 청구 건이 다른 한의원에 비해 현저히 많다고 판단한 부분이 편파적이거나 비합리적이라고 볼 근거가 없고 그 과정에서 별도로 수진자들에 대한 유선 조사나 데이터 비교분석 등을 해야할 법률상 의무도 없다”며 “현지확인의 착수계기나 현지확인 자체가 위법하다고 할 수 없다”고 지적했다.

여기에 재판부는 A씨의 진료방해 주장에 대해 “현지조사가 진료시간에 진행되기는 했지만 미리 A씨 측의 동의를 얻었을 뿐만 아니라 진료를 방해하지 않도록 한약 달이는 방과 원장실에서 진행됐고 처분사유와 관련한 소명명단도 조사원들이 작성했다”며 “현지조사 당시 진료 방해행위가 있었다고 볼 수 없다”고 꼬집었다.

재판부는 “A씨가 실제 내원한 수진자와 그렇지 않은 사람을 구분한 명단 말미에 ‘내원하지 않았으나 진료기록부에 진료내역을 기재한 후 청구한 사실이 있다’는 내용을 자필로 기재하고 서명했다”며 “이 확인서가 A씨의 의사에 반해 강제로 작성됐거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명 자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다”고 강조했다.

또 재판부는 “건보공단을 상대로 진료비를 거짓으로 청구하는 것은 건강보험의 적정을 침해라는 것으로 그 자체로 비난가능성이 높다”며 “A씨가 28개월의 장기간에 걸쳐 거짓 청구를 했고 그 비율에 1.86%에 이르는 점을 고려했을 때 자격정지 2개월 처분이 현저히 부당하다고 인정할 수 없다”고 판단했다.

1심 판결에 불복한 A씨는 항소를 제기했지만 2심 재판부의 판단은 1심과 같았다.

2심 재판부는 “건보공단 서울지역본부장에 대한 사실조회결과에 의하면 대표자 친인척 명단 등을 작성할 때 수진자 조회를 실시하지 않은 사실이 인정되기는 한다”며 “그러나 사실조회결과에 변론 전체 취지를 종합하며 건보공단은 건보법 등에 따라 건강보험증 자격 유무 등 건강보험 가입정보를 근거로 요양기관에서 청구한 진료비에 관해 사전점검과 사후관리 업무를 수행했고, 요양기관 현황, 진료내역, 건강보험 가입정보 등 보유하고 있는 자료를 기반으로 대표자 친인척 및 종사자 친인척 명단을 확보한 사실을 인정할 수 있다”고 밝혔다.

재판부는 이어, “건보공단이 별로도 수진자에 대한 유선조회나 데이터 비교분석 등을 해야하는 법률상 의무가 있다고 보기 어렵다”며 “건보공단이 이 사건 현지확인에 착수하게 된 계기가 위법하다거나 현지확인에 기초해 현지조사를 의뢰하게 된 계기가 위법하다고 볼 수 없다”고 덧붙였다.

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의약뉴스 강현구 기자  |  cyvaster@newsmp.com

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