최근 건보공단이 네트워크병원에 대해 요양급여비용지급거부를 한 것에 대해 정당하다는 판단에 이어 ‘적극적 환수’ 역시 정당하다는 판례가 나왔다.
이번 두 번의 판결이 건보공단의 네트워크병원에 대한 요양급여비용 지급보류와 환수에 있어서 어떤 영향을 끼치게 될까?
지난 7월 서울행정법원 제11부는 안산튼튼병원을 운영하는 의사 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 진료비지급보류정지처분취소청구에서 건보공단의 처분이 옳다는 판결을 내렸다.
건보공단은 A씨가 운영하는 안산튼튼병원이 의료법에 따라 개설된 의료기관으로 볼 수 없기 때문에 건강보험 요양급여비용을 청구할 수 없다는 게 처분 이유였다.
이에 대해 재판부는 “이중개설·운영에 대한 의료법 제4조 제2항, 제33조 제8항은 의료인이 여러 의료기관을 개설·운영함으로써 환자유인행위나 과잉진료, 위임치료를 하는 등 불법의료행위가 증가하는 경향이 있기 때문에 이를 막아 의료의 적정성을 유지하려는데 목적이 있다”고 판시했다.
재판부는 또, “이 사건 처분은 부당하게 지급될 요양급여비용의 지급을 거부한 것이지 의료인에 대한 제재처분이 아니기 때문에 과잉금지원칙에 반한다고 볼 수 없다”고 지적했다.
이 같은 판결이 내려지자 건보공단 측에서는 이번 판결로 이미 지급한 요양급여비용에 대해서도 환수할 가능성이 생겼다는 분석을 내렸었다.
건보공단 법무지원실 김준래 변호사는 기자와의 전화 통화를 통해 “이번 판결은 진료비를 미지급한 것에 대해 정당하다고 판결이 난 것인데 이런 판결이 났다는 것은 지금 소송이 진행 중인 이미 지급한 비용에 대해서도 동일한 판결이 날 가능성이 높다는 것”이라고 강조했다.
김 변호사는 “사실상 적극적 환수에 대한 법리가 적용되는 것으로 봐야하며 앞으로 진행될 네트워크병원에 대한 환수에 있어 매우 중요한 판례가 될 것”이라고 설명한 바 있다.
건보공단의 예상에 적중이라도 하듯 법원은 네트워크병원에 대한 건보공단의 적극적 환수를 인정하는 판결을 내렸다.
서울행정법원 제12부는 최근 튼튼병원 개설자인 의사 A씨가 건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비용환수처분취소소송에서 원고의 청구를 기각했다.
건보공단은 다른 의사가 A씨의 명의로 이 사건 병원을 개설하고 둘 이상의 의료기관을 개설함으로써 의료법 제33조 제8항, 제4조 제2항을 위반했다며 2012년 8월부터 2013년 12월까지 지급된 요양급여비용 74억 4671만 5150원을 환수하는 처분을 내렸고 법원이 이를 정당하다고 판결한 것.
재판부는 “건보법 제57조 제1항에서 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우는 관련 법령에 의해 요양급여비용을 지급받을 수 없음에도 불구하고 이를 청구해 지급받은 행위 모두를 포함한다”고 밝혔다.
이어 “건보법에 따르면 요양급여는 의료법에 따라 개설된 의료기관 등의 요양기관에서 실시하고 요양기관은 건보공단에 요양급여비용을 청구할 수 있다”며 “여기서 의료법에 따라 개설된 의료기관은 의료법에 따라 ‘적법’하게 개설된 의료기관”이라고 못 박았다.
▲개정 건보법에 대한 해석
요양급여비용지급보류 적법 판결에 이어 적극적 환수까지 건보공단의 처분이 옳다는 법원의 이번 판결은 지급보류, 환수 인정을 넘어 건보공단에게 여러 가지 의미를 안겨준 중요한 판례라는 것이 중론이다.
특히 재판부가 이달 21일 시행예정인 개정 건보법에 대한 해석으로 그동안 네트워크병원 측에서 주장했던 법정 논리 중 하나가 논파됐다는 것.
개정 건보법을 살펴보면 제47조의2 제1항은 ‘제47조 제3항에도 불구하고 공단은 요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 의료법 제33조 제2항 또는 약사법 제20조 제1항을 위반했다는 사실을 수사기관의 수사 결과 확인한 경우, 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있다’는 내용을 담고 있다.
이에 대해 재판부는 “비의료인이 의료인의 명의를 차용해 요양기관을 개설·운영한 사실이 수사기관의 수사결과 확인된 경우, 건보공단은 요양기관에 대해 요양급여비용을 지급을 보류할 수 있음을 규정한 것”이라고 전했다.
또 “그 외의 경우가 요양급여비용 지급보류 대상이 되지 않는다거나 부당이득환수처분의 대상이 되지 않음을 의미하는 것이 아니다”고 판시했다.
김준래 변호사는 “이제까지 네트워크병원 측에서 조만간 지급보류제도가 시행되면 네트워크병원에 대해서는 더이상 지급거부를 할 수 없다는 취지의 주장을 했다”고 밝혔다.
이어 “이번 판결에서 재판부는 ‘지급보류제도는 사무장병원에 대한 제도이므로 지급보류제도가 시행되더라도 네트워크병원에 대해서는 여전히 지급거부를 할 수 있다’는 취지로 판단해 중요하다”고 강조했다.
건보공단의 승소로 끝난 네트워크병원에 대한 두 번의 판례로 인해 같은 상호를 공유하는 네트워크병원 등에 적잖은 파급이 미칠 것으로 보여 향후 추이가 주목된다.
