건보공단 김종대 이사장(사진)이 “심평원의 심사기능이 좀 더 정교해지면 좋겠다”고 충고했다.
심평원이 삭감한 금액에서 건보공단이 심평원에 부담금으로 지원한 금액을 빼면 자료를 재점검한 공단보다 건보재정을 절감한 실적이 낮다는 지적이다.
김종대 이사장은 10일 자신이 운영하는 블로그 글을 통해 이 같은 생각을 밝혔다.
그는 현재 건강보험 패러다임의 문제점 중 하나로 진료비 청구·심사·지불·사후관리 체계의 흐름에서 재정 누수가 상례화된 점을 꼽았다.
김 이사장은 “요양기관의 급여비용 청구를 가입자의 자격관리를 하는 공단이 아닌 심평원에 함으로써 부적정한 가입자의 진료비를 일단 지급한 이후 환수하는 ‘사후관리’만 하게 돼 이중삼중의 낭비를 가져오고 있다”며 “부당수급에 대한 적기 조사를 할 수 없어 외국인은 진료 후 본국으로 돌아가고, 보험사기 집단은 증거를 은폐하고, 사무장 병원은 폐업 후 잠적하기 충분한 시간을 주고 있다”고 말했다.
특히 그는 “심평원의 심사가 끝난 자료를 넘겨받아 공단이 다시 점검해 환수결정한 금액은 지난해 2364억원”이라며 “반면 심평원이 지난해 심사를 통해 삭감한 금액은 2700억원이었고 공단에서 심평원에 부담금으로 지원한 금액은 1891억원이었다. 결국 심평원이 건강보험재정을 절감해 준 금액은 800억원 정도”라고 꼬집었다.
아울러 공단이 심평원으로부터 세부적인 심사조정내역을 받지 못하고 있는 점도 개선돼야 한다는 것이 그의 생각이다.
김 이사장은 “자료가 세밀할수록 깊이 숨겨진 보험사기와 부정급여, 부정청구를 적발해 낼 수 있기 때문에 세부적인 줄단위 심사조정내역은 BMS(부정급여 적발시스템)에서 필수적인 요소”라며 “하지만 지금은 개략적인 자료로 개략적인 조사만 할 뿐”이라고 지적했다.
심평원의 현지조사 인력이 부족한 점도 공단이 현지조사권을 가져와야 한다는 근거로 들었다.
김 이사장은 “현재 부당청구에 대한 현지조사는 실무적으로 심평원이 담당하고 있는데 실제 조사는 1%에 불과하다. 전체 요양기관을 하려면 100년이 걸린다”며 “공단은 전국 시군구에 지사가 있어 현지조사를 할 수 있는 인프라를 가지고 있다. 공단의 인프라를 활용하면 훨씬 더 효과적이고 광범위한 현지조사를 진행할 수 있을 것”이라고 강조했다.
또한 동일 환자의 건강검진 청구나 장기요양비용 등은 공단이 지불하고 심사하는 데 진료비는 심평원이 심사해 보험사기, 부정수급, 부정청구 조사의 효율성이 떨어지는 점도 김 이사장이 생각하는 심사 일원화의 이유 중 하나다.
끝으로 그는 “재정누수를 방지할 수 없는 보험운영시스템은 현재 건강보험이 안고 있는 근원적인 문제 중 하나”라며 “결국 민간보험이 활성화돼 국민의 부담이 늘어나고 있는 이런 상황은 지금의 패러다임이 유지되는 한 지속될 것”이라며 건강보험 패러다임의 개선을 강조했다.
