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심평원 "심사평가체계 개편에 의료계 다양한 의견 반영"
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심평원 "심사평가체계 개편에 의료계 다양한 의견 반영"
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2020.04.28 12:06
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심사운영실 이영아 실장...의료계 적극적 참여 당부

의료계의 오래된 요구사항인 심사체계개편에 대해 최근 정부가 본격적인 정책 드라이브에 나섰다.

이에 대해 의료계에서 일방적으로 심사평가체계 개편을 추진하고 있다며 규탄하자, 정부가 의료계의 다양한 의견을 반영하겠다고 밝혔다.

건강보험심사평가원 심사운영실 이영아 실장은 최근 대한의사협회 의료정책연구소에서 발간한 ‘의료정책포럼’에 ‘심사평가체계 개편의 필요성과 추진방향’이란 기고를 통해 이 같이 밝혔다.

세계 주요국을 중심으로 의사가 진료에 대한 모든 결정을 내리는 질병중심모형에서 환자요구, 선호를 반영하는 환자 중심 모형으로 의료의 패러다임이 변화하고 있다. 우리나라에서의 환자 중심, 의료필요자 중심, 국민의 만족도 중심이라는 단어들은 꾸준히 언급ㆍ논의되고 있지만 보건의료체계에서는 고려되지 못하고 있는 실정이다. 

이 실장은 “최근 시행되고 있는 심평원의 심사평가체계 개편은 국민에게 안전하고 적정한 의료보장을, 의료인에겐 전문성과 자율성을 보장하는 제도개편”이라며 “심평원의 핵심 업무를 바꾸려는 내부적인 노력의 산물”이라고 말했다.

이어 그는 “심평원의 진료비 심사 업무와 관련해 논의돼 온 내용들은 공통적으로 객관성, 일관성, 공정성, 투명성, 재정누수방지 등이 있다”며 “이해관례자에 따라 의료제공자는 진료의 자율성, 전문성, 심사결과의 예측 가능성과 같은 내용들에 조금 더 관심을 가지는 반면, 정부 및 보험자는 재정의 지속가능성이나 정책의 원활한 추진에 관심을 갖는다”고 전했다.

그는 “논의돼 온 내용 중 재정누수방지, 지속가능성은 일부 진료의 자율성, 전문성을 보장하는 것과 양면적ㆍ상충적일 수 있고, 이는 이해관계자간 충돌이 발생할 수 있다”며 “이런 상황에서 이해관계자들의 입장을 좁히고 심평원이 나아가야할 방향에 맞춰 제도를 개선하는 것은 심평원의 주요 역할 중 하나”이라고 쩍했다.

그는 “심가평가체계를 개편하는데 있어 기본적인 방향은 국민에게 적정 의료서비스를 보장하고 의료인의 전문성ㆍ자율성을 존중하는 환자 중심, 의학적 근거 기반의 진료비 심사평가체계로 전환하는 데 있다”고 강조했다.

이를 위해 ▲의학적 타당성 관점 심사로 전환 ▲심평원 내부 심사결정구조에서 개방형ㆍ참여형 구조로 전환 ▲환자 중심의 질향상을 위한 심사와 평가의 선순환 체계 구축 등 세부적인 내용들이 필요하다는 지적이다.

이 실장은 “기존 비용효과성과 관련된 건강보험 법령을 변경하고, 의학적 타당성에 근거한 심사를 수행하기 위한 법적 제도를 완비했다”며 “내부적인 기준에 의한 심사가 아니라 전문가와 합의된 지표를 활용해 전문성과 자율성을 보장하는데 기여한다”고 말했다.

그는 이어, “내부 심사자 또는 심사위원들의 의사결정 구조에서 권역에 있는 임상 전문가들의 참여를 통한 개방형 구조로 전환해 절차상 공정성과 투명성을 높였다”며 “심사와 평가의 적용기준이나 정책방향의 일관성을 높이기 위해 선순환 체계를 구축하고자 했다. 이를 통해 환자 중심으로 질을 향상시켜, 재정누수 방지와 재정의 건정성을 높일 것”이라고 전했다.

이 같은 내용을 바탕으로 지난해 7월 ‘요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준’ 개정을 통해 시작된 심사체계개편 선도사업은 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 슬관절치환술 등 5개 주제를 중심으로 진행 중인 상황이다.

이 실장은 “선도사업을 위해 지난 2018년 8월부터 심사평가체계개편 협의체 회의가 3회, 각 주제별 전문가 회의가 3회 이상 실시됐고, 개편 방향이나 주제별 지표 및 기준선 정의 등에 대한 논의도 함께 이뤄졌다”며 “현재까지 전문심사위원회는 전문분과심의위원회(SRC) 4개에서 정원 48명 중 40명을 위촉, 전문가심사위원회(PRC) 17개에서 143명 정원 중 110명이 위촉돼 운영되고 있다”고 말했다.

그는 “전문분과심의위원회가 주제별 최소 2회, 전문가심사위원회가 최소 3회 이상 개최됐다”며 “지표 적용기준에 대한 개선이 필요한 사항이나 심사일관성을 위한 기준 개선에 대한 논의들을 진행하고 있다”고 전했다.

▲ 전문분과심의위원회(SRC)와 전문가심사위원회(PRC) 위원회 구성.
▲ 전문분과심의위원회(SRC)와 전문가심사위원회(PRC) 위원회 구성.

또 그는 “의료계에서 우려하는 바와 달리 지표 개발이나 기준 설정, 프로세스와 관련된 사항들은 이론적인 근거를 기반으로 하고 있다”며 “다만 체계를 개편하는 방향이나 내용적인 측면에 있어 참석위원들의 과거 경험 등에 따라 이해관계자간 충돌이 발생할 수 있고, 이런 내용들을 취합하고 숙고하는 절차적 과정이 필요하다”고 강조했다.

이와 함께 이영아 실장은 “심평원은 최근 시행된 선도사업에 대해 이해관계자들의 의견을 충분히 청취하고, 반영해 현실과 이론의 차이를 연결하는 성찰적 평형에 이르는 과정으로 생각하고 있다”고 밝혔다.

이 실장은 “심평원은 앞으로도 의료계와 함께 새로운 심사 패러다임 전환을 도모해 심사 전문성과 수용성을 높이고, 다수 임상전문가들이 협의 결정하는 심사체계를 확고히 해 심사 공정성을 담보하도록 노력하겠다”고 덧붙였다.


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