처방시 환자확인 착오로 지주막하 출혈, 저혈당 쇼크 등 사고가 발생하고 있어 대한약사회가 회원 약사들의 주의를 당부했다.
대한약사회(회장 김대업)는 출입기자단간담회를 통해 환자안전약물관리본부 지역 환자안전센터가 전국 회원 약국에 환자확인 캠페인 포스터를 배부했다고 19일 밝혔다.
대한약사회 신성주 홍보이사에 따르면, 최근 5년간 약화사고 단체보험에 접수된 429건 중 환자확인과 관련된 약화사고는 총 17건으로 나타났다.
여기에 단체보험으로 넘어가지 않고 약국차원에서 마무리된 경미한 약화사고 등을 합하면 약화사고 건수는 훨씬 더 많을 것으로 보인다.
신 이사는 "환자확인이 철저히 이뤄졌다면 약 4%에 해당하는 약화사고를 예방할 수 있었다"고 설명했다.
단체보험에 접수된 대표적 환자확인 관련 사고는 ▲병원에서 발생한 동명이인의 처방전으로 약국에서 조제한 환자의 저혈당 쇼크 발생, ▲바뀐 약을 복용한 환자의 지주막하 출혈, ▲투약환자 호명 시 동명이인의 환자가 약을 수령하고 약 복용 후 구토와 어지럼증 발생, ▲약 봉투가 바뀌어 약 보용 후 입원, ▲부부가 고지혈증약을 서로 바꿔 복용한 후 손해배상 청구 등이다.
사고 건수는 17건으로 전체의 4%를 차지하지만 환자나 약의 경우에따라 치명적인 위험이 생길 수 있다.
신성주 이사는 "실제로 약국을 경영하다 보면 이름이 비슷한 경우는 생각보다 많고, 동명이인인 경우도 적지 않다, 특수한 경우 전혀 비슷하지 않은 이름을 호명해도 약을 받아가려하는 경우도 있어 복약지도시 주의깊게 확인해야 한다"고 조언했다.
이어 "약국의 규모나 여건에 따라 다르겠지만 대형 약국의 경우나 1인 약국의 경우 처방이 몰리는 시간 대에는 실수가 발생할 여지가 있다"고 말했다.
특히 환자를 호명하는 과정에서의 착오 뿐아니라 최근 환자들의 경우 스마트폰이나 통화에 집중하다가 약사가 이름을 부르면 제대로 듣지도 않고 약을 받으러 오는 경우가 많아지고 있는 점도 유의해야 한다는 것이다.
신성주 이사는 "불과 얼마전에도 운영 중인 약국에 환자확인 착오가 생겨 환자에게 직접 방문, 약을 회수한 적 이 있다"며 "환자확인 관련 사고가 약화사고 전체의 4%로 적은 비중이지만 점검만해도 일어나지 않을 수 있는 부분"이라 강조했다.
환자안전약물관리본부 이모세 본부장은 "정확한 환자확인이 이뤄지지 않아 발생하는 환자안전 사고가 지속적으로 발생하고 있어 이번 포스터를 배부하게 됐다"고 설명했다.
환자확인시 개인정보에 민감한 환자들의 비협조를 우려, 약국을 방문한 환자들이 쉽게 확인 할 수있는 곳에 포스터를 배치해 캠페인을 알리고 동의를 구하겠다는 것.
이 본부장은 "약국에서 환자안전 사고가 발생하거나 환자 피해는 발생하지 않았지만 오류를 수정한 경우(환자확인 수정, 처방오류 수정, 조제오류 수정 등) 지역환자안전센터에 이를 알려주면 다른 약국과 공유 사고예방에 큰 도움이 될 수 있을 것"이라며 적극적인 참여를 요청했다.
