심평원 내 환자분류체계 업무 관련 회의체가 의사 중심으로 운영되고 있어 개편이 필요하다는 의견이 제기됐다.
의원 또는 한의원 외래 시 ‘산정착오’가 다수 발생하는 기관에 대해 모니터링을 통해 청구방법을 개선할 수 있도록 계도하는 한편, 준용코드에 대한 정비로 환자분류를 명확히 해야한다는 의견도 있었다.
건강보험심사평가원(원장 손명세)는 최근 이 같은 내용이 포함된 ‘분류체계실 종합감사 결과’를 공개했다.
심평원은 지난 2012년 국민건강보험법 시행령이 개정돼 환자분류체계 개발 및 관리에 관한 사항을 맡아 담당하고 있다. 이에 따라 심평원은 분류체계실을 신설하는 한편, 관련 분류체계 개발 및 관리 기획, 분류체계 관련 위원회 운영 등 다양한 업무를 수행하고 있다.
감사결과에 따르면 국민건강보험법 시행령을 통해 ‘환자분류체계 개발 및 관리에 절차․기준․방법 과 그 밖에 사항을 복지부가 정해 고시한다’고 규정했음에도 불구하고, 3년이 지난 지금까지 관련 고시가 마련되지 않고 있는 것으로 드러났다.
또한 분류체계실에서는 환자분류체계 업무 관련 개선 및 검토를 위한 회의체인 검토위원회, 실무검토위원회, 임상전문가 자문회의 등을 운영하면서 위원회 등의 구성인력을 내과, 비뇨기과, 산부인과 등의 의사들로 구성해 운영하고 있다.
요양급여비용 심사, 평가 외 건강보험 지불제도에 활용되고 있는 환자분류체계의 경우, 의학적 타당성에만 집중해 의료계 인력만으로 구성된 위원회를 운영하기보다는 위원회의 다양한 구성을 통해 의료계뿐 아니라 가입자, 공익을 대표하는 공직자, 학계 등의 입장도 반영할 필요가 있다는 게 감사 지적이다.
이에 대해 환자분류체계 업무의 세부 근거규정이 조속히 마련될 수 있도록 노력해야 하며 환자분류체계 각종 위원회 구성인력을 다양화할 수 있는 방안을 마련해야 한다고 요구됐다.
또한 분류체계실에서는 국민건강보험법에 따라 상병, 시술 등에 이용해 환자의 임상적 의미와 의료자원 소모 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 환자분류체계 업무를 담당하고 있으며, 환자분류의 주요 정보를 진단코드와 건강보험 요양급여비용의 시술코드로 활용하고 있다.
환자분류체계 중 KOPG 분류과정은 주요시술 및 치료를 받은 경우에는 주요시술그룹으로 분류하고, 주요시술이나 내과적 치료를 받지 않고 보조서비스만 받은 경우 보조서비스그룹으로 분류하며, 외래에서 시술될 수 없는 입원시술이나 외래에서 발생할 수 없는 코드 등은 오류 그룹으로 분류하고 있다.
이어 환자분류체계는 진단코드와 건강보험요양급여비용의 시술 코드 등을 사용해 환자를 분류하고 있으며, 환자분류체계즌 진료비용, 재원일수 등 병원 간 비교 시 환자구성 보정도구 및 의료기관 기능평가 등 주요 자료로 활용하고 있다는 게 심평원의 설명이다.
이에 심평원은 “외래에서 입원시술 그룹 코드를 청구하거나 한의 외래 건 청구 시 ‘산정착오’가 다수 발생하는 기관은 환자분류에 오류가 발생할 수 있으므로 모니터링 등으로 통해 청구방법을 개선할 수 있도록 계도해야한다”며 “요양급여비용 청구코드를 준용해 사용하는 준용코드에 대한 정비로 환자분류를 명확히 할 필요가 있다”고 지적했다.
그렇지만 분류체계실에서 2013년 1월부터 2014년 12월까지 실시한 환자분류 중 오류그룹 분류 건 및 준용코드 내역을 확인할 결과, KOPG(외래) 오류그룹 중 외래에서 입원시술 그룹을 청구한 999000의 경우 2013년 대비 대폭 증가했다.
또 “KOPG-KM(한의 외래) 중 산정기준 착오로 청구한 오류그룹 880000 및 KOPG의 오류그룹 중 999000(입원시술그룹) 건은 일부 요양기관에서 오류그룹이 다발생한 것으로 확인됐다”며 “준용코드로 청구된 장기유치용카테터 헤파린주입은 환자분류에서 제외한 사실이 있다”고 전했다.
이에 심평원은 “환자분류체계 KOPG, KOPG-KM의 분류그룹 모니터링을 통해 분류그룹오류가 다수 발생하는 기관에 대해 오류가 발생되지 않도록 계도해야한다”며 “준용코드에 대한 정비가 이뤄질 수 있도록 개선 방안을 마련해야한다”고 덧붙였다.
