방사선 촬영 횟수를 실제 보다 증량해 요양급여비용을 부당 청구한 의사에게 내려진 업무정지처분은 정당하다는 판결이 나왔다.
서울지방법원은 지난해 11월 19일 의사 A씨가 보건복지부를 상대로 제소한 업무정지처분취소 소송에서 A씨의 청구를 기각했다.
A씨는 정형외과를 운영하고 있는 전문의로 지난 2018년에 복지부로부터 현지조사를 받았다.
이 과정에서 A씨가 일부 수진자에게 한 부위를 1회 촬영했음에도 2회 촬영한 것으로 촬영 횟수를 증량, 요양급여를 부당청구한 사실이 드러났다.
복지부 현지조사 결과에 따르면 A씨는 실제로는 수골을 전후 또는 측면방향으로 동시에 1회 촬영했으나 좌우 총 2회 촬영한 것으로 해 청구했으며, 수진자의 수관절, 족골, 족관절 등의 부위에 대한 촬영에 있어도 같은 행위를 한 것으로 확인됐다.
복지부는 A씨가 촬영횟수를 증량해 1800여만원을 부당청구했다고 판단, 63일간의 요양기관 업무정지처분을 내렸다.
그러나 A씨는 복지부의 처분에 반발, 소송을 제기하며 “방사선 단순영상진단료와 관련, 현 국민건강보험요양급여 기준이 동시 촬영에 대한 수가 등을 정하지 않는다”면서 “신체 부위별로 촬영 매수에 따른 급여 상대가치점수(수가)만 명시하고 있을 뿐, 대칭된 신체 부위의 '편측 촬영 및 편측 진단'과 동시에 '동시 양측 촬영 및 양측 진단'을 구분해 수가를 정하고 있지 않다”고 주장했다.
나아가 “여러 신체 부위를 동시 촬영해 신체 부위별로 판독할 수가 있고, 양측 동시 촬영은 일반 촬영보다 행위량과 판독량이 늘어난다”며 “이 사실을 고려하지 않은 채 심사기준을 일괄 적용해 촬영 매수만을 기준으로 수가를 산정하는 것은 심히 부당하다”고 항변했다.
하지만 재판부는 A씨의 주장을 인정하지 않았다.
재판부는 “‘건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수의 급여기준’에 따르면 영상진단료의 상대가치점수는 촬영 매수에 따라 증가하는 것을 알 수 있다”며 “촬영 신체부위의 수량과 면적 등에 따라 상대가치점수를 달리 적용하지 않는 것이 명백하다”고 강조했다.
이어 “A씨는 신체 1부위를 촬영하는 것과 2부위를 동시에 촬영하는 것에 있어 난이도와 판독료에 차이가 있다고 주장하지만 1회 촬영에 있어 의료기사와 진료의사 등이 들이는 시간과 노력에 큰 차이가 있다고 보기는 어렵다”고 지적했다.
나아가 “급여 기준은 수범자가 그 법규의 의미와 내용을 충분히 알 수 있도록 명확히 규정돼 있다”면서 “이에 근거한 처분사유도 넉넉히 인정되는 만큼 A씨의 주장은 이유 없다”고 A씨의 청구를 기각했다.
