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협회에 요양급여비용 청구 대행했어도 관리ㆍ감독해야
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협회에 요양급여비용 청구 대행했어도 관리ㆍ감독해야
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2021.02.05 12:14
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행정법원, 자격정지 취소소송 기각...청구 대행했어도 거짓청구 처분은 의료기관에
▲ 협회 등 의약단체에 요양급여비용 청구를 대행하게 했어도, 요양급여비용 심사청구서 작성ㆍ제출 등의 오류를 관리ㆍ감독할 책임은 요양기관과 의료인에게 있다는 판결이 나왔다.
▲ 협회 등 의약단체에 요양급여비용 청구를 대행하게 했어도, 요양급여비용 심사청구서 작성ㆍ제출 등의 오류를 관리ㆍ감독할 책임은 요양기관과 의료인에게 있다는 판결이 나왔다.

협회 등 의약단체에 요양급여비용 청구를 대행하게 했어도, 요양급여비용 심사청구서 작성ㆍ제출 등의 오류를 관리ㆍ감독할 책임은 요양기관과 의료인에게 있다는 판결이 나왔다.

서울행정법원은 최근 치과의사 A씨가 보건복지부를 상대로 제기한 ‘자격정지처분 등 취소’소송에서 원고의 청구를 기각했다.

복지부는 지난 2017년 9월 경 A씨가 운영하는 B치과의원에 대해 2015년 1월부터 2016년 3월까지, 2017년 4월부터 2017년 6월까지 총 18개월로 정해 현지조사를 실시했다.

현지조사 결과, 복지부는 ▲내원일수 거짓 청구 ▲비급여대상 진료 후 이중청구(약제비 부당청구 포함) ▲방사선단순영상진단료 부당청구 등을 찾아냈고, 이를 사유로 20일의 요양기관 업무정지처분을 내렸다. 복지부는 A씨에게 처분사유 중 약제비 부당청구 부분을 제외한 270여만원을 부정한 방법으로 요양급여비용으로 거짓 청구했다며, 2개월의 면허 자격정지 처분도 했다.

이에 A씨는 처분의 부당함을 호소하며 소를 제기했다.

A씨는 “대한치과의사협회에 대행청구를 의뢰해 요양급여비용 심사청구를 했으므로 부당청구가 이루어지고 있는 부분을 인지할 수 없었다”며 “진료비를 부당이득하기 위한 목적으로 서류를 위조ㆍ변조하거나 속임수 등 이에 준하는 적극적인 부정한 방법을 행한 사실이 없다”고 밝혔다.

또 그는 “치협 역시 적극적으로 부정한 방법을 사용한 것이 아니라 단순한 과실로 일부 요양급여비용을 부당 청구한 것으로 보인다”며 “이 사건 각 처분은 서로 동일한 효과가 있는 제재처분으로 이중처벌에 해당한다”고 주장했다.

재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.
재판부는 “요양기관이 치협 등에 요양급여비용 심사청구를 대행하게 한 경우에도 치협 등 단체는 청구대행업무와 관련해 업무대행자를 지휘ㆍ감독하지 않고 청구대행업무는 요양기관과 업무대행자가 직접 조율해 진행하고 있다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “B의원의 업무대행자로 배치된 업체는 A씨가 제공한 진료기록부 등 자료를 토대로 요양급여비용심사청구서를 작성, 건강보험심사평가원에 제출하게 되고 그 과정에서 오류가 없는지 등을 관리ㆍ감독할 책임은 A씨에게 있다”고 판시했다.

A씨가 대행청구단체로 하여금 요양급여비용 심사청구 업무를 대행하게 한 경우라 하더라도 부당ㆍ거짓청구 했음이 인정되는 이상, A씨에 대해 이 사건 각 처분을 하는 것이 타당하다는 게 재판부의 설명이다.

또 재판부는 “A씨가 진료비를 요양급여비용으로 지급받을 수 없음에도 이를 청구해 지급받은 사실이 인정되는 이상, 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’ 및 의료법 제66조 제1항 제7호의 ‘관련 서류를 위조ㆍ변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓청구한 때’에 해당한다”고 지적했다.

재판부는 “A씨의 주장과 같이 착오로 요양급여비용을 청구했을 뿐 부당이득을 위한 목적으로 적극적인 부당한 방법을 사용하지 않았다고 하더라도 마찬가지”라고 강조했다.

이와 함께 재판부는 “요양급여비용의 거짓청구는 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진하기 위해 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험 체계의 근간을 뒤흔드는 행위로, 이를 방지해 가입자 또는 수급권자들의 수급권을 보장해야 할 공익적 필요가 크다”며 “A씨는 의료인으로서 국민건강보험공단을 상대로 거짓으로 진료비 청구한 것은 국민건강보험의 적정을 침해하는 것”이라고 밝혔다.

재판부는 이어, “A씨가 치협에 요양급여심사청구 대행 업무를 의뢰, 치협에서 배정한 업무대행자가 요양급여심사청구 업무를 대행하고 있으나, 이러한 경우에도 업무대행자에 대한 관리ㆍ감독의 책임은 A씨에게 있다고 보는 것이 타당하다”고 덧붙였다.


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