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허위 진료기록부 작성이 심평원 지침?
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허위 진료기록부 작성이 심평원 지침?
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2019.12.26 12:10
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약제다품목처방 지침 탓 주장...법원은 '기각'
▲ 서울고등법원은 최근 환자의 신체적, 경제적 사정을 배려하고 심평원의 약제다품목처방 지침을 성실히 따르기 위해 환자들이 의원에 2회 내원한 것처럼 진료기록부를 작성하고 2건의 처방전을 발행했다고 주장하며 요양급여 환수 무효소송에 나선 요양기관의 주장을 기각했다.

진료기록부를 허위로 작성한 이유로 심평원의 약제다품목처방 지침까지 들먹였지만 법원은 이를 받아들이지 않았다.

서울고등법원은 최근 의사 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 ‘요양급여비용 환수결정 무효확인 등 소송’에서 원고의 청구를 기각한 원심 판결을 그대로 유지했다.

보건복지부는 건강보험심사평가원의 의뢰로, 지난 2015년 11월경 A씨가 운영하는 의원에 대해 현지조사를 실시했다. 조사 결과, A씨가 환자들이 내원하지 않은 날에도 마치 내원해 진료를 받은 것처럼 진료기록부 등을 허위로 작성하고 진료비를 요양급여비용으로 청구, 지급받은 사실이 드러났다.

건보공단은 복지부로부터 이러한 내용을 통보받은 뒤, 국민건강보험법 제57조에 따라 요양급여비용 5200여만원을 환수하는 처분을 내렸다.

이에 A씨는 “환자들은 대부분 거동이 불편해 병원에 여러 번 내원하기 어려운 고령의 다상병 환자”라며 “이들의 신체적, 경제적 사정을 배려하면서도 심평원의 약제다품목처방 지침을 성실히 따르기 위해 부득이하게 환자들이 의원에 2회 내원한 것처럼 진료기록부를 작성하고 2건의 처방전을 발급했다”고 주장했다.

그는 “이는 궁극적으로 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지한 것으로, 이러한 행위는 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여 비용을 받은 경우에 해당하지 않는다”면서 소를 제기했다.

1심 재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.

1심 재판부는 “A씨는 현지조사 당시 처분사유를 인정하는 내용의 확인서를 자필로 작성하고 서명했는데, 확인서가 A씨의 의사에 반해 강제로 작성됐다거나 내용 미비 등 구체적 사실에 대한 증명 자료로 삼기 어렵다는 등의 사정은 보이지 않는다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “심평원은 병ㆍ의원의 적정 진료를 유도하고 약제비 지출을 절감하기 위해 약제다품목처방에 대해 보다 엄격하고 집중적인 심사를 할 뿐, 약제다품목처방을 전적으로 또는 사실상 금지하고 있지는 않은 것으로 보인다”고 전했다.

재판부는 “A씨가 제출한 환자들의 사실확인서에는 ‘밖에 자주 나갈 수 있는 몸 상태가 아니었기 때문에 오늘 진료와 내일 예정인 진료를 오늘 한 번에 보자고 요청했다. 내일 예정인 진료까지 오늘 받았지만 처방전 발금이 불가능하다고 해 어제 날짜 처방전으로 날짜를 바꿔 발급을 요청했다’고 기재돼 있다”며 “이러한 사정만으로 처분사유의 인정에 방해되지 않는다”고 판단했다.

1심 판결에 불복한 A씨는 항소를 제기했지만 2심 재판부의 판단은 1심과 같았다.

2심 재판부는 “국민건강보험 재정의 건정성을 도모하고 운영상 투명성을 확보하기 위해 요양급여비용을 엄격히 통제ㆍ관리해야할 공익적 필요가 크다”며 “국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 요양급여비용의 징수처분은 부당하게 지급된 비용을 원상회복하고자 하는 것으로 특별한 사정이 없는 한 전액 징수해야 함이 원칙”이라고 밝혔다.

재판부는 이어, “이 사건 처분사유는 A씨가 환자들이 내원하지 않은 날에도 마치 내원해 진료를 받은 것처럼 진료기록부 등을 허위로 작성하고, 진료비를 요양급여비용으로 지급받았다는 것으로, 이는 적절한 제재를 가하지 않고 방치하면 국민건강보험 및 의료급여 재정의 낭비를 초래할 위험성이 크다”고 판시했다.

이와 함께 재판부는 “A씨가 이 사건 처분으로 받는 경제적 불이익은 자신의 잘못으로 인해 발생한 것인데다 처분으로 달성하고자 하는 공익상 필요보다 크다고 볼 수 없다”며 “A씨가 주장하는 모든 사정을 고려해도 처분이 지나치게 가혹해 재량권을 일탈ㆍ남용했다고 볼 수 없다”고 덧붙였다.


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