서울고등법원은 최근 A의료원이 국민건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비용 환수처분 취소소송에서 원고의 청구를 기각한 원심을 그대로 유지했다.
A의료원은 일반병동(산부인과 및 소아과 병동) 소속 간호사 7명이 일반병동이 아닌 분만실과 신생아실의 간호업무를 병행해 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 간호사 수에 포함시킬 수 없음에도, 그들을 일반병동 전담 간호사로 신고(간호등급 6등급에서 5등급으로 신고)했다.
보건복지부 장관 고시(병상 수 대비 간호사 수)에 따르면 간호등급은 병상 수 대비 간호사수의 비가 4.5:1 미만 4.0:1 이상인 경우 '5등급', 6.0:1 미만 4.5:1 이상인 경우 ‘6등급’에 해당한다.
또 간호등급을 기준으로 입원료를 가감해 산정하며, 일반병동의 병상은 요양기관 전체 병상에서 응급실ㆍ신생아실ㆍ분만실ㆍ회복실 등을 제외한 입원병실의 병상으로 규정하고 있다.
이에 보건복지부는 1차 현지조사를 실시하던 중 추가로 거짓ㆍ부당청구가 확인돼 2차 현지조사를 실시했고, 건보공단은 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거해 A의료원에 총 993만 6650원의 요양급여비용 환수처분을 했다.
이에 A의료원은 “건보공단이 행정처분을 내릴 때 처분의 제목, 처분 이유 등을 통지하지 않았고 간호사 수를 사실과 달리 신고했지만 요양급여비용을 부당하게 지급받으려는 의도가 전혀 없었다”고 주장했다.
또 의료원은 “건보공단을 기망하거나 불법적인 수단을 사용하지도 않았다”며 “건강보험심사평가원이 입원료 지급 청구를 심사한 다음 A의료원에 입원료를 지급한 것은 공적 견해 표명에 해당한다”면서 소를 제기했다.
1심 재판부는 A의료원의 손을 들어주지 않았다.
1심 재판부는 “행정처분에 대한 사전통지서가 A의료원에 도달한 사실이 인정된다”며 “분만실, 신생아실의 간호업무를 병행해 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 간호사 수에 포함시킬 수 없는 간호사들을 일반병동 간호업무에 종사하는 간호사로 신고하는 방법으로 간호등급을 6등급임에도 5등급으로 전제해 요양급여비용을 받았다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “이는 A의료원이 요양급여비용을 추가로 지급받을 의도가 있었는지 여부나 적극적인 기망 수단을 사용했는지 여부 등과 관계없이, 관련 법령에 따라 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용을 지급받은 것”이라며 “이는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에 해당한다”고 전했다.
또 재판부는 “심평원이 A의료원의 입원료 지급 청구를 심사한 다음 입원료를 지급했다로 하더라도 이는 단순한 ‘요양급여비용 지급 거부처분의 누락’레 불과하다”며 “입원료 지급만으로 공적 견해를 표명했다고 볼 수 없다”고 판단했다.
1심 판결에 불복한 A의료원은 항소를 제기했으나 2심 재판부의 판단은 1심과 같았다.
항소심에서 A의료원은 “현지조사 대상기간을 15개월에서 36개월로 확대한 것은 조사권 남용이고, 복지부 공무원이 아닌 심평원 직원에 의한 무권한자에 의한 조사는 위법하다”며 “직원들이 진술거부권의 고지 및 변호인의 조력을 받을 권리의 보장 상실했다”고 주장했다.
또 “이 사건 처분은 부당이득 반환의 성질을 지니는 것이므로 민사청구절차로 부당이득반환을 구해야 함에도 행정처분 형태로 이 사건 처분을 해 위법하다”고 강조했다.
그러나 2심 재판부는 “복지부 장관은 이 사건 2차 조사를 실시함에 있어 당초 15개월분 진료내역에 대해 현지조사를 실시하던 중 거짓ㆍ부당청구 사실이 확인되자, 조사대상기간을 연장하는 한편, 조사대상기간 이전의 부당청구금액 확인을 위해 별도의 추가 서류를 제출할 것을 요구한 것”이라며 “이는 조사권한을 남용한 거라 볼 수 없다”고 밝혔다.
재판부는 “심평원은 건강보험과 관련해 복지부 장관이 필요하다고 인정한 업무 등을 관장한다”며 “이 같은 심평원의 기능과 관장 업무 등에 비춰보면 심평원 소속 직원들이 참여했더라도 이는 복지부 장관의 명령에 의해 현지조사가 실시되는 과정에서 담당공무원들의 업무를 보조할 목적으로 참여한 것으로 봐야한다”고 전했다.
또 재판부는 “헌법에 진술거부권이 규정돼 있지만 이는 ‘자신에게’, ‘형사상’ 불리한 진술을 거부할 권리이므로, 의료원 운영자인 원고에 대한 행정조사 절차에서 원고의 직원들에게 진술거부권이 인정된다고 볼 수 없다”며 “현지조사와 관련해 조사대상자 등에 대한 조사가 반드시 변호인의 참여 아래 이뤄져야한다고 볼만한 아무런 근거가 없다”고 판시했다.
이와 함께 재판부는 “건강보험법에 따른 부당이득 징수는 성질상 부당이득에 해당하는 요양급여 등을 행정처분의 형태로 환수할 수 있도록 규정한 것”이라며 “건보공단이 법률 조항에 근거해 행정처분의 형태로 이 사건 처분을 한 것에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없다”고 덧붙였다.
