[의약뉴스] 24시간 생사의 고비를 넘나들고 있지만, 중증이라고 인정받지 못하는 질환이 있다.

적절하게 관리하면 일상적인 삶이 가능하지만, 정부가 첫 단추를 잘못 끼워 사각지대로 내몰린 1형당뇨병 환자들의 이야기다.

1형당뇨병은 췌장에서 인슐린이 분비되지 않는 병으로, 외부에서 인슐린을 주입해야 일상 생활이 가능하며, 일상적인 생활 속에서도 혈당이 급격하게 변화하기 때문에 지속적인 혈당 모니터링과 즉각적인 대응이 필요하다.

자칫 혈당의 변화를 적시에 감지하지 못하거나 복잡한 인슐린 투여량을 잘못 계산하면 저혈당 등 심각한 상황에 빠질 수 있어 긴장의 끈을 놓을 수 없다.

특히 저혈당을 인지하기 어렵거나 이를 표현하기 어려운 소아, 청소년 1형당뇨병환자라면 상황은 더욱 심각하다.

개인의 삶을 포기하고 쪽잠으로 버텨가며 24시간 아이의 곁에 붙어 열 손가락이 다 물러지도록 채혈하고도 때를 놓쳐 스스로를 자책하는 부모들이 적지 않다.

그러나 이는 1형당뇨병 그 자체가 아니라, 국가 시스템이 잘못 설계된 탓이라는 것이 현장의 목소리다.

환자와 보호자가 저혈당에 대한 두려움 없이 일상을 영위할 수 있는 충분한 옵션들이 마련되어 있음에도 불구하고, 1형당뇨병 환자, 폭넓게는 다회 인슐린 투약이 필요한 2형 당뇨병 환자들까지 사각지대에 내몰리고 있다는 지적이다.

 

 

◇1형당뇨병 환자, 2형당뇨병 환자보다 사망 위험 높아
대한당뇨병학회가 발간하고 있는 당뇨병 팩트시트(KDA Diabetes Fact Sheet)에 따르면, 우리나라 당뇨병 환자의 인슐린 처방률은 2015년 8.9%에서 2020년 6.4%로 더욱 줄어들었다.

반면, 가까운 일본에서는 새로운 당뇨병 치료제들이 줄지어 등장하고 있음에도 인슐린 처방률은 꾸준히 30%선을 유지하고 있다.

우리나라가 인슐린 투약에 부정적이기도 하지만, 반드시 인슐린이 필요한 환자에게도 제대로 활용하지 못하고 있다는 의미이기도 하다.

이로 인해 인슐린 투약 환자의 치료 성적도 경구용 당뇨병 치료제 복용 환자들보다 좋지 않다.

국내 연구진이 국민건강영양조사 자료를 토대로 2014년 Diabetes & Metabolism Journal 에 발표한 논문에 따르면, 우리나라에서 인슐린을 투약하는 환자는 인슐린을 투약하지 않는 환자에 비해 혈당 조절이 더 불량했다.

경구제만 복용하는 경우의 평균 당화혈색소(HbA1c)가 7.3%인 것에 비해 인슐린만 투약하는 경우 8.2%, 인슐린과 경구제를 병용하는 경우 8.7%에 그쳤다.

이는 결국 환자의 예후로 이어져, 우리나라 2형당뇨병 환자 중 인슐린을 사용하는 환자들은 비사용자에 비해 사망률이 2.5배, 심근경색은 1.9배, 뇌졸중은 1.7배 더 높은 것으로 보고됐다(2021년 Journal Diabetes Investigation).

특히 인슐린 치료가 필수적이고 유일한 치료법인 1형당뇨병 환자는 2형당뇨병 환자에 비해 사망률이 1.9배, 심근경색은 1.7배, 심부전은 2.1배, 만성신부전에서 말기신부전으로의 진행은 2.6배 더 높은 것으로 보고됐다(2019년 Cardiovascular Diabetology & 2019년 Diabetes/Metabolism Research and Reviews).

반면, 1형당뇨병 환자 관리 시스템이 잘 갖추어진 호주에서는 오히려 2형당뇨병 환자의 사망률이 1형당뇨병 환자보다 2배 더 높은 것으로 보고되고 있다.

이는 인슐린 처방 및 관리, 연속혈당측정기와 인슐린 펌프 등 관련 의료기기에 대한 교육 등 국가 시스템이 잘 갖춰져 있으면 1형 당뇨병 환자의 합병증 및 사망 위험을 줄일 수 있다는 의미라는 것이 전문가들의 지적이다.

 

◇연속혈당측정기ㆍ인슐린펌프, 1형 당뇨병 환자 공포감 줄여
연속혈당측정은 손끝에서 채혈을 하지 않아도 체내에 삽입된 센서를 통해 24시간 혈당을 모니터링 할 수 있으며, 인슐린펌프는 환자의 복잡한 계산 과정을 거치지 않아도 환자의 상태에 맞게 인슐린 투여량을 조절, 혈당 조절에 도움을 준다.

이 가운데 최근 The Lancet eClinicalMedicine에는 연속혈당측정기나 인슐린펌프 등 최신 의료기기들이 인슐린을 투약해야 하는 당뇨병 환자는 물론 가족들의 저혈당에 대한 공포를 덜어줄 수 있다는 연구 결과가 게재됐다.

연속혈당측정기 또는 인슐린펌프와 관련한 51개의 연구에서 총 8966명의 1형 당뇨병 환자를 대상으로 캐나다 연구진이 진행한 체계적 문헌 검토 및 메타분석 결과로, 연속혈당측정기나 인슐린펌프를 사용하는 환자에서 저혈당에 대한 공포가 더 적었다는 것.

이에 앞서 지난 2021년 국내에서는 제1형 당뇨병 환자에서 연속혈당측정기와 인슐린펌프가 혈당을 개선했다는 연구 결과가 발표됐다.

분당서울대학교병원 김재현 교수 연구팀이 2010년부터 2019년까지 10년간 7개 대학병원에서 추적관찰한 752명의 제1형 당뇨병 환자 데이터를 분석한 결과, 연속혈당측정기를 사용한 환자에서 당화혈색소가 두드러지게 감소했으며, 합병증 발생률은 더 낮았다는 것.

 

 

◇연속혈당측정기ㆍ인슐린펌프, 체계적인 교육이 필수적이나 이를 가능하게 하는 제도 부재
중요한 것은 연속혈당측정기와 인슐린 펌프의 효과를 보기 위해서는 체계적인 교육이 필수적이라는 점이다.

국내에서 1형당뇨병 환자를 대상으로 시행한 무작위 대조군 임상시험에서(2022년 Diabetes Research and Clinical Practice), 연속혈당측정기만 착용한 경우에 비해 체계적인 심화 교육이 병행된 경우 3개월 후 당화혈색소가 0.5% 더 개선됐다.

지난 5월 대한당뇨병학회 춘계학술대회에서도 이와 같은 결의 연구 결과가 발표됐다.

다회인슐린주사요법을 받는 2형당뇨병 환자를 대상으로 시행한 국내 다기관 무작위 대조군 임상시험에서, 체계적인 심화 교육 없이 연속혈당측정기만 사용하는 경우, 일반적인 자기혈당측정을 하는 경우에 비해 6개월동안 당화혈색소 개선 효과가 없었다.

반대로, 연속혈당측정기와 함께 5회에 걸쳐 평균 3.1시간의 집중심화교육을 병행하는 경우에는 교육 없이 연속혈당측정기만 사용하는 경우에 비해 3개월부터 당화혈색소가 0.5% 호전되고 6개월까지 그 차이가 유지됐다.

즉 연속혈당측정을 통해 혈당 개선 효과를 얻기위해서는 반드시 체계적인 교육이 필요하다는 뜻이다.

그러나 우리나라는 연속혈당측정 및 인슐린펌프 관련 교육에 대한 수가체계가 없다.

그나마 지난해 정부가 연속혈당측정검사에 행위수가를 책정, 기기사용법 교육과 판독에 일정 수준의 수가를 적용하고 있지만, 현실적이지 못하다는 지적을 받고 있다.

현재 의료기관이 보유한 전문가용 측정기를 사용해 최소 72시간 이상 연속혈당을 측정하고 판독소견서를 작성하는 경우 수가는 4만 2150원으로 책정되어 있으나, 국내에 전문가용 측정기가 없어 이에 대한 수가는 청구가 불가능하다.

개인용 기기의 경우 최초에 전극을 부착하고 사용법을 교육하는 수가는 3만 4120원, 최소 14일간 연속혈당측정기를 사용한 후 이를 판독해 소견서를 작성하고 환자를 교육하는 경우 수가는 1만 8140원에 불과하다.

이는 기기법 사용법에 대한 교육 및 판독에 대한 수가일 뿐, 가장 중요한 연속혈당측정기의 리포트 분석을 바탕으로, 다양한 변수를 고려해 인슐린 투여량을 결정할 수 있도록 고도화된 교육을 제공하는 수가는 아예 없다.

게다가 인슐린 펌프의 경우 연속혈당측정기보다 교육할 것이 훨씬 더 많지만, 인슐린 투여량을 결정하는 교육 뿐 아니라 기기 사용법 교육 및 판독에 대한 수가도 마련되어 있지 않다.

연속혈당측정과 인슐린펌프를 이용해 적절하게 인슐린 용량을 조절하도록 하기 위해서는 의료진이 교육해야 할 것이 많고, 시간도 오래 걸린다.

앞서 소개한 연구에서 연속혈당측정을 바탕으로 인슐린 투여를 조절하는 교육에는 한 번에 30분 이상의 시간이 소요되고, 총 3 시간 이상의 시간이 걸렸다.

그럼에도 불구하고 교육에 대한 제도적 지원이 없어, 현실적으로 병원에서 교육을 진행하는 것은 불가능에 가깝다.

 

◇시작부터 꼬인 연속혈당측정기 도입
이처럼 연속혈당측정기와 인슐림펌프가 제1형 당뇨병 환자와 보호자들의 저혈당에 대한 두려움을 해소하고 일상을 회복할 뿐 아니라, 체계적인 교육이 동반되면 실제 치료 결과까지 개선한다는 증거가 쌓이고 있지만, 우리나라에서는 제대로 활용되지 못하고 있다

환자단체와 의료계, 의료기기 업계까지 이구동성으로 수년째 같은 문제를 제기하고 있지만, 여전히 풀리지 않는 이 실타래는 첫 출발부터 꼬여 있었다.

정부에서 1형당뇨병의 특성을 고려하지 않고 2형당뇨병과 동일하게 바라볼 뿐 아니라, 교육에 대한 수가까지 인색했던 탓에, 다양한 변수를 고려해 외줄타기하듯 인슐린 투여량을 결정해야 하는 1형당뇨병 환자들은 애초에 사각지대에 놓여있었다는 것이 환자들의 목소리다.

한국1형당뇨병환우회 김미영 회장은 “1형당뇨병이 워낙 중증이기도 하고 치료나 교육 차제가 어렵기 때문에 의료진들도 같은 시간에 조금 더 편하게, 더 많은 환자들을 볼 수 있는 2형당뇨병에 집중하고 1형당뇨병에 대한 관심은 적었다”고 소회했다.

결국 연속혈당측정기를 우리나라에 처음 들여온 것도 의료기기 업체가 아니라 환자와 보호자들이었다는 것이 김 회장의 전언이다.

그는 “제가 처음 해외에서 연속혈당측정기를 들여왔다고 해서 의료기기법과 관세법에 저촉된다고 조사를 받기도 했다”며 “결국 불기소 처분을 받기는 했지만, 환자들이 필요하다보니 정부나 의료계가 준비되지 않은 상황에서 환자가 먼저 들여온 것이 연속혈당측정기”라고 전했다.

출발부터 꼬인 실타래는 겉잡을 수 없이 헝클어져 갔다. 보호자가 자녀의 생명을 지키기 위해 들여온 의료기기를 두고 논란이 일자 대통령 지시로 문제를 해결하는 과정에서 요양비로 지원하게 된 것.

환자가 직접 연속혈당측정기를 구매한 후 공단을 통해 환급을 받는 형태의 요양비로 지원한 이 결정은 이후 수많은 문제를 야기했다.

 

◇의료진에 책임만 요구하는 요양비, 오히려 더 위험에 빠진 환자들
연속혈당측정기에 요양비를 적용하면서 가장 먼저 현실화로 다가온 문제는 처방에 따른 책임소재였다.

연속혈당측정기가 제시하는 수치들에 대해 환자가 정확하게 이해하고 대처할 수 있으려면 충분한 교육과 관리가 필요하지만, 요양비로 책정되면서 연속혈당측정기에 대한 관리가 병원 밖에서 이루어져 의료진들로서도 난감한 상황에 처한 것.

김 회장은 “그나마 100% 자비로 해외에서 들여오던 연속혈당측정기를 건강보험의 지원을 받아 국내에서 구입할 수 있어 감사하긴 했지만, 수가가 없다보니 처방할 줄 모르시는 선생님들이 태반이었고, 아신다 하더라도 책임 소재 문제로 쉽게 처방해주시지 않으셨다”고 토로했다.

결국 연속혈당측정기에 대한 교육은 의료기기 업체와 환자들의 몫이 됐다. 의료기기 업체들의 도움을 받아 환자들이 스스로 공부해야 하는 상황에 놓인 것.

하지만 이로 인해 1형당뇨병 환자들의 일상 회복에 도움을 주어야 할 연속혈당측정기가 오히려 환자들을 위험에 빠뜨리기도 했다.

김 회장은 “연속혈당측정기가 의미가 있으려면 저혈당이 발생하기 전에 미리 예측해 대비하고 고혈당이 되기 전에 미리 인슐린 주사를 맞는 것이 핵심”이라며 “하지만 교육이 제대로 되지 않다 보니 혈당이 떨어진다고 과하게 주스를 마셔 고혈당이 되거나 혈당이 높아진다고 인슐린을 투약해 저혈당에 빠지기도 했다”고 전했다.

이처럼 제대로 교육을 받지 못한 상황에서 연속혈당측정기를 활용하다보니 오히려 저혈당과 고혈당에 대한 공포가 더욱 심화돼, 얼마 지나지 않아 떼어버리는 환자들이 적지 않았다는 것이 김 회장의 설명이다.

 

◇요양비의 함정, 중증난치질환으로 인정받지 못하는 1형당뇨병
보다 심각한 문제는 요양비가 1형당뇨병을 사각지대로 내몰고 있다는 것이다.

당뇨병은 완치가 불가능한 질환이며 혈당에 영향을 주는 요인이 다양한 만큼, 평생에 걸쳐 환자 철저한 자기관리가 필요하다.

특히 1형당뇨병은 혈당의 변동성이 커서 평온하게 일상 생활을 유지하던 환자들도 일순간 치명적인 위기에 빠질 수 있다.

이처럼 매 순간 긴장의 끈을 놓을 수 없는 위험한 질환이지만, 정부에서는 아직까지 1형당뇨병을 중증난치질환으로 인정하지 않고 있다.

중증난치질환으로 지정되려면 연간 의료비가 100만원 이상이어야 하지만, 1형당뇨병 환자의 치료 비용 가운데 상대적으로 큰 비중을 차지하는 연속혈당측정기와 인슐린펌프가 요양비로 분류되다보니 이 기준을 충족하지 못하고 있기 때문이다.

관리가 까다로워 1, 2차 의료기관에서 수용하기가 어려운 질환이지만, 중증난치질환으로 인정받지 못하다보니 내원 환자의 일정 수준 이상을 중증 환자로 유지해야 하는 상급종합병원에서도 기피, 사각지대로 내몰리고 있는 것.

이에 잘못된 첫 단추를 다시 풀러 연속혈당측정기와 인슐린펌프를 요양비에서 요양급여로 전환해야 한다는 것이 의료계와 환자단체의 목소리다.

요양급여로 전환함으로써 원내에서 연속혈당측정기 및 인슐린펌프에 대한 처방과 교육, 관리가 가능하도록 하고, 실제 환자들이 부담하고 있는 의료비를 반영해 중증난치질환으로 지정해야 한다는 것.

실제로 지난 2월, 한국1형당뇨병환우회가 실시한 설문조사 결과에 따르면, 제1형 당뇨병 환자 가운데 절반 이상이 의료기기와 소모품비를 제외하고도 연간 100만원 이상을 1형 당뇨병 치료를 위한 의료비용으로 지출하고 있는 것으로 나타났다.

뿐만 아니라 1형 당뇨병의 환자 4명 중 3명은 1형 당뇨병을 치료, 관리하기 위한 의료기기 및 소모품 비용이 연간 100만원을 상회한다고 답했다.(본인부담금 기준)

 

◇기기 변경ㆍ업데이트 어려운 요양비 적용 기준에 한국 시장 외면
연속혈당측정기나 인슐린펌프를 공급하는 의료기기 업체들도 어려움을 겪고 있다. 일각에서는 사실상 한국 시장을 포기했다는 말이 나오고 있다.

실제로 일본에서 수백 대의 연속혈당측정기가 판매되는 동안 우리나라에서는 수십 대에 그친 것으로 전해지고 있다.

그렇지 않아도 접근성이 떨어지는 상황에서 요양비로 책정되다보니 환자들이 먼저 초기 비용을 전액 지불해야 해 첫 문턱을 넘어서는 것도 만만치 않다는 지적이다.

뿐만 아니라 업그레이드 주기도 5년으로, 이 기간 안에 새로운 기기로 업그레이드하면 전액을 환자가 부담해야 해 신기술 도입에도 한계가 있다는 것이 현장의 목소리다.

반면 일본에서는 매월 사용료를 지불하는 렌탈 형식으로 운영하면서 환자가 30%의 본인부담금만으로 사용할 수 있도록 해 초기 진입장벽을 낮췄고, 매월 교육수가도 보조해 고가의 의료기기를 정확하게 사용할 수 있도록 지원하고 있다.

 

◇ 연속혈당측정기과 인슐린 펌프를 현장에서 제대로 활용할 수 있으려면
연속혈당측정기와 인슐린 펌프를 제대로 활용하기 위해서는 관련 제도의 개선이 필수적이다.

현재 정부에서도 임신당뇨병과 2형당뇨병으로 인슐린 투약이 필요한 환자들에게 연속혈당측정기 급여지원 방안을 검토 중에 있다.

하지만 기기만 지원해준다고 저절로 환자들의 혈당이 좋아지는 것이 아니다. 현재도 1형당뇨병에서 연속혈당측정기나 인슐린 펌프 등 기기를 지원해주고 있지만, 여전히 환자들은 어려움이 많고, 기기 보급률도 낮다는 것이 그 방증이다.

요양비에서 요양급여로의 전환, 연속혈당측정기 및 인슐린 펌프를 이용한 인슐린 조절 교육에 대한 수가를 마련하지 않고는 제대로 활용할 수 없다는 것이 전문가들의 지적이다.

제도 개선이 이루어진다면, 1형당뇨병 환자와 폭넓게는 다회인슐린주사요법을 받는 2형당뇨병 환자 모두 건강한 삶을 영위할 수 있다.

이제는 정부가 잘못된 첫 단추를 다시 풀어야 할 때이다.