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FLAURA2, 새로운 기회를 향한 도전의 시작
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FLAURA2, 새로운 기회를 향한 도전의 시작
  • 의약뉴스 송재훈 기자
  • 승인 2023.09.13 06:00
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다나-파버 암센터 파시 안느ㆍ삼성서울병원 이세훈 교수

[의약뉴스 in 싱가포르]

 

FLAURA2는 새로운 연구의 기반이 되는 이정표.

EGFR 변이 비소세포폐암은 항암분야에서 특별한 의미를 갖고 있다. 고형암 분야에서 최초로 표적치료의 시대를 열어 최근 4세대 표적치료제에 이르기까지 도전과 응전의 역사를 쌓아가며 다른 표적, 나아가 다른 고형암의 바로미터가 되고 있기 때문이다.

이 가운데 11일, 세계폐암학회 연례학술회의(WCLC 2023)에서는 EGFR 변이 양성 비소세포폐암 역사에 새로운 이정표가 마련됐다.

아스트라제네카의 3세대 EGFR-TKI 타그리소(성분명 오시머티닙)가 항암화학요법과 완벽한 시너지를 발휘, 1차 치료 환자의 무진행 생존기간(Progression-Free Survival, PFS)를 9개월 가량 연장한 것.(하단 관련기사 참조)

반응지속기간(Duration of Response, DoR) 역시 무진행생존기관과 유사하게 9개월 가까이 연장했다.

이에 따라 고형암 분야 최초의 표적치료제, 이레사(성분명 게피티닙, 아스트라제네카)가 등장한 이후 20여 년간 단독요법으로 활용됐던 EGFR-TKI가 항암화학병용요법으로 지경을 넓히게 됐다.

이제 재발 위험이 높거나 질병 부담이 커 보다 공격적인 치료가 필요한 환자에게 초기부터 적극적으로 병용요법을 시도할 수 있는 근거가 마련된 것.

아울러 단독요법보다 병용요법이 필요한 환자를 선별하고, 병용요법으로 변화될 수 있는 내성 발현 패턴과 극복 전략 등, 수많은 후속 연구의 문이 새롭게 열렸다는 평가다.

이와 관련, 의약뉴스는 EGFR 변이를 발견한 연구진 중 한 명으로, FLAURA2 연구의 주 저자인 미국 다나-파버 암센터 파시 안느 박사와 삼성서울병원 혈액종양내과 이세훈 교수를 만나 이 연구의 시사점을 들어봤다.

 

▲ 11일, 세계폐암학회 연례학술회의(WCLC 2023)에서는 EGFR 변이 양성 비소세포폐암 역사에 새로운 이정표가 마련됐다. 아스트라제네카의 3세대 EGFR-TKI 타그리소(성분명 오시머티닙)가 항암화학요법과 완벽한 시너지를 발휘, 1차 치료 환자의 무진행 생존기간(Progression-Free Survival, PFS)를 9개월 가량 연장한 것. 의약뉴스는 EGFR 변이를 발견한 연구진 중 한 명으로, FLAURA2 연구의 주 저자인 미국 다나-파버 암센터 파시 안느 박사(왼쪽)와 삼성서울병원 혈액종양내과 이세훈 교수를 만나 이 연구의 시사점을 들어봤다.
▲ 11일, 세계폐암학회 연례학술회의(WCLC 2023)에서는 EGFR 변이 양성 비소세포폐암 역사에 새로운 이정표가 마련됐다. 아스트라제네카의 3세대 EGFR-TKI 타그리소(성분명 오시머티닙)가 항암화학요법과 완벽한 시너지를 발휘, 1차 치료 환자의 무진행 생존기간(Progression-Free Survival, PFS)를 9개월 가량 연장한 것. 의약뉴스는 EGFR 변이를 발견한 연구진 중 한 명으로, FLAURA2 연구의 주 저자인 미국 다나-파버 암센터 파시 안느 박사(왼쪽)와 삼성서울병원 혈액종양내과 이세훈 교수를 만나 이 연구의 시사점을 들어봤다.


◇타그리소+항암화학 병용요법 시너지 확인
타그리소는 FLAURA 연구를 통해 1세대 EGFR-TKI보다 무진행생존율과 객관적반응률(Overall Survival, OS)를 개선, 1차 치료제로 등극했다.

이후 최종 전체생존율(Overall Survival, OS) 분석에서도 EGFR-TKI 중 최초로 3년을 돌파하며 1세대를 뛰어넘었다.

특히 타그리소는 1, 2세대에 EGFR-TKI들이 힘을 쓰지 못했던 뇌전이 환자에서도 강력한 효능을 보였다.

이를 두고 2019년, 타그리소의 최종 전체생존율 분석 결과를 발표했던 파시 얀느 박사는 “EGFR-TKI의 싸이클링 히트(Hittng for the cycle)”이라고 표현했다.

한 경기에서 한 선수가 단타와 2루타, 3루타, 홈런을 모두 기록하는 싸이클링 히트처럼 타그리소가 반응률과 무진행생존기간, 중추신경계 활성(CNS Activity), 나아가 전체생존기간까지 FLAURA 임상의 주요 목표를 모두 달성했다는 것.

그럼에도 불구하고 타그리소 역시 L858R 변이 환자나 뇌전이 환자에서의 치료 성적이 Ex19del 변이 환자나 뇌전이가 없는 환자에 비해 상대적으로 떨어졌다.

기존의 EGFR-TKI에 비해 치료 성적을 크게 끌어올렸지만, 여전히 더 나은 대안이 필요한 환자들이 있었다는 의미다.

이 가운데 타그리소와 항암화학 병용요법을 타그리소와 비교한 FLAURA2는 FLURA보다 질병 부담이 큰 환자들이 상대적으로 많았다. 

특히 뇌전이 환자의 비율은 40%로 약 20%였던 FLAURA에 비해 두 배 더 많은 비중을 차지했으며, 종양의 크기 역시 FLAURA의 48mm에 비해 57mm(이상 중앙값 기준)로 더 컸다.

연구의 목적이 1차 치료의 표준을 재정립하는 것이 아니라 타그리소 단독요법으로도는 충분치 않은 환자들의 예후를 개선하는 것에 있음을 시사한다.

파시 안느 박사는 “(FLAURA가 사이클링 히트라면) FLAURA2는 홈런을 하나 더 친 것”이라고 평가했다.

이어 “FLAURA2 데이터를 통해 타그리소-항암화학 병용요법이 모든 환자에서 타그리소 단독요법보다 효과가 있다는 것을 확인했다”며 “우리가 아는 것은 타그리소 단독요법으로 혜택을 보는 환자들이 분명히 있지만, 항암화학요법을 추가하면 환자의 무진행생존기간과 반응지속기간을 연장해 그 혜택을 증가시킨다는 것”이라고 연구 결과에 의미를 부여했다.

구체적으로 그는 “일반적으로 중추신경계 전이, L858R 치환 변이 등 일반적으로 예후가 좋지 않은 것으로 여겨지는 환자들이 있는데, FLAURA2 임상에서는 이 두 하위집단에서 모두 타그리소-항암화학 병용요법이 혜택을 보였기 때문에 이러한 환자들에게 병용요법을 적용할 수 있을 것”이라고 부연했다.

이세훈 교수는 “이미 미국에서는 ‘표적항암제는 계속 사용해야 한다’는 컨센서스가 있어서 타그리소를 사용한 후 항암화학요법으로 넘어갈 때, 많은 환자들이 타그리소를 중단하지 않고 병용요법을 하고 있다”면서 “하지만 우리나라에서는 심평원이나 식약처에서 허가한 범위를 벗어나 사용할 수 없어, 이 부분이 굉장히 큰 미충족 수요(unmet needs)였다”고 밝혔다.

이어 “임상 현장에서 보면 분명히 타그리소와 항암화학요법을 같이 써야하는 환자가 있는데, 우리는 같이 쓸 수 있는 기회가 아예 없었다”면서 “이번에 FLAURA2를 통해 타그리소와 항암화학요법을 병용할 수 있는 근거가 마련돼 임상의 입장에서는 기쁜 소식”이라고 기대를 밝혔다.

실례로 그는 “타그리소-항암화학요법을 같이 써야 하는 환자들의 경우란 L858R, 중추신경계 전이가 있는 경우, 암 크기가 큰 경우 등 예후가 나쁜 인자를 가지고 있는 경우”라며 “FLAURA2에서는 종양의 크기가 57mm로 FLAURA의 48mm보다 켜졌는데, 그만큼 종양 부담이 많은 환자들이라는 뜻으로, 이러한 환자들에서 근거가 마련된 것은 임상의들에게 더없이 기쁜 소식”이라고 역설했다.


◇병용요법으로 인한 내성의 변화 파악해야
이제 막 첫 번째 분석 결과를 발표한 만큼, 향후 풀어가야 할 숙제가 적지 않다. 

항암화학 병용요법의 혜택을 극대화 할 수 있는 환자를 선별하고, 병용요법에도 불구하고 질병이 진행하는 환자의 특성 및 병용요법에서 질병 진행 후에 나타나는 내성과 타그리소 단독요법과의 차이를 규명해야 한다.

파시 안느 박사는 “임상연구와 혈액을 이용한 순환종양DNA(ctDNA) 분석 등을 통해 항암화학요법을 병용했을 때 더 많은 혜택을 보는 환자들의 특징이 있는지 더 알아볼 필요가 있다”고 강조했다.

또한 “ctDNA를 음전(clearance)하면, 즉 진단 시에 ctDNA가 검출됐으나 치료 시작 3~6주 후에 검출되지 않을 경우 예후가 더 좋다는 것은 이미 알려진 사실”이라며 “이런 환자들은 무진행기간도 더 긴 경향이 있어, FLAURA2 연구에서도 타그리소 단독요법보다 항암화학 병용요에서 ctDNA가 더 조기에 음전되는지 파악할 계획”이라고 밝혔다.

이 가운데 일각에서는 1차 치료에서부터 항암화학요법을 사용할 경우 후속치료에 미치는 영향을 우려하고 있다. 

현재 타그리소 단독요법 후 표준요법은 백금기반 항암화학요법(페메트렉시드+카보플라틴)으로 대부분의 후속치료 연구가 타그리소 단독요법 이후 질병이 진행된 환자를 대상으로 페메트렉시드+카보플라틴 병용요법군과 비교하고 있는 만큼, 1차 치료에서 타그리소와 페메트렉시드+카보플라틴을 동시에 사용하면 후속치료 옵션이 제한될 것이란 우려다.

그러나 파시 안느 박사와 이세훈 교수 모두 이러한 우려를 일축했다. 워낙 다양한 치료제들이 개발되고 있는 만큼, 후속 치료 옵션은 충분할 것이란 설명이다.

파시 안느 박사는 “(병용요법 후 질병이 진행되면) 타그리소 단독요법을 사용했을 때와 마찬가지의 방식으로 접근해 일단 내성이 생긴 이유부터 파악할 것 같다”면서 “타그리소에 대한 내성인지 아니면 항암화학요법에 대한 내성인지를 환자의 종양 또는 ctDNA 분석 등을 통해 확인해야 할 것”이라고 피력했다.

이에 “ctDNA 분석으로 타그리소 단독요법과 타그리소-항암화학 병용요법의 내성 관련 기전도 연구 중”이라며 “타그리소-항암화학 병용요법 시 내성기전의 범위가 타그리소 단독요법과 달라지는지도 확인할 예정으로, 아직 데이터가 나오지 않아 기다리고 있다”고 전했다.

다만 그는 “이미 승인된 치료 옵션으로는 도세탁셀처럼 2차 치료에 허가된 단일 항암화학요법이 있고, 또한 현재 항체-약물 접합체(Antibody-Drug Conjugates, ADC)와 신규 치료제가 활발하게 개발되고 있다”면서 “이런 신규 치료 옵션들이 가능해짐에 따라 타그리소-항암화학 병용요법 이후 사용될 효과적인 치료 옵션이 점차 넓어질 것”이라고 밝혔다.

이세훈 교수 역시 “사실 기대하고 있는 약이 많다”면서 “현재는 현실적으로 탁셀을 생각하고 있지만, ADC에 대한 데이터도 상당히 많이 나와 있다”고 설명했다.

또한 “탁셀 외에도 면역항암제도 있다”며 “물론 면역항암제도 EGFR에 내성이 있다고는 알려져 있지만, 여전히 일부 환자들에게는 도움이 되고, 특히나 치료 방법이 바뀌면 환자들의 반응도 달라질 것이기 때문에 면역항암제도 당연히 하나의 옵션이 될 것”이라고 밝혔다.

오히려 이 교수는 타그리소와 항암화학병용요법으로 새로운 기회가 생길 수도 있다고 언급했다.

그는 “FLAURA2를 통해 기대할 수 있는 또 하나의 이점(benefit)은 환자의 질병 부담(tumor burden)이 많이 줄어든다는 것”이라며 “질병 부담이 줄어들면 환자의 질병 진행 패턴이 달라질 수 있다”고 강조했다. 

구체적으로 “내성 발생 시 예전처럼 전신의 여러 부위가 나빠지는 것이 아니라 국소적으로 병변이 진행되는 것으로, 이러한 환자들에게는 방사선이나 수술 등의 치료를 진행할 수 있다”면서 “이를 통해 전체생존(overall survival, OS)에서도 그 효과를 기대할 수 있어, 개인적으로는 이 부분도 고려하고 있다”고 전했다.

 

▲ 파시 안느 박사는 “FLAURA2를 통해 기대할 수 있는 또 하나의 이점(benefit)은 환자의 질병 부담(tumor burden)이 많이 줄어든다는 것”이라며 “질병 부담이 줄어들면 환자의 질병 진행 패턴이 달라질 수 있다”고 강조했다. 
▲ 파시 안느 박사는 “FLAURA2를 통해 기대할 수 있는 또 하나의 이점(benefit)은 환자의 질병 부담(tumor burden)이 많이 줄어든다는 것”이라며 “질병 부담이 줄어들면 환자의 질병 진행 패턴이 달라질 수 있다”고 강조했다. 

 

◇뇌전이 환자에 대한 엇갈린 해석
FLAURA2에서 가장 화제를 모은 부분은 뇌전이 환자에서 극대화된 병용요법의 효과다.

타그리소 단독요법대비 병용요법의 질병 진행 또는 사망의 위험이 뇌전이가 없었던 환자에서는 25%(HR=0.75), 뇌전이가 있었던 환자에서는 53%(HR=0.47) 감소해 뇌전이 환자에서 두 그룹간 차이가 더욱 두드러졌던 것.

이에 대한 평가는 엇갈리고 있다. 일반적로 항암화학요법이 뇌전이에는 효과가 크지 않은 것으로 알려져 있다.

그럼에도 불구하고 이 연구에서는 항암화학요법을 추가해 뇌전이 환자의 예후가 크게 개선됐는데, 이를 두고 환자 배정에 문제가 있었을 것이란 추측이 나오고 있다.

반면, 두 교수는 오히려 뇌전이 환자의 상태를 고려할 때 항암화학요법이 시너지를 줄 수 있다고 반박했다.

파시 안느 박사는 “일반적으로 중추신경계에 전이가 있는 환자들은 전이가 없는 환자들보다 예후가 나쁘기 때문에 더 강한 치료 요법이 더 큰 혜택을 가져다 줄 수도 있다”고 밝혔다.

그 이유로 “전통적으로 중추신경계 전이에 항암화학요법을 사용하지는 않지만, 항암화학요법도 뇌에 들어가 작용한다”면서 “특히 뇌전이가 있을 경우, 혈액-뇌 장벽(blood brain barrier, BBB)이 깨져 있는 등 정상적인 뇌에 비해 온전하지 않을 수 있어, 병용요법이 중추신경계에 미치는 영향도 단독요법에 비해 더 클 것이라 기대할 수 있다”고 강조했다.

이세훈 교수는 “뇌전이가 있는 환자에서 타그리소-항암화학 병용요법의 효과가 더 좋았다는 것은 두 가지 해석이 가능하다”면서 “하나는 뇌전이가 있는 환자의 경우 뇌전이 외에 다른 곳도 좋지 않을 가능성이 큰 데, 이 다른 부위에서의 효과 때문에 결과가 더 좋아지지 않았을까 하는 것으로, 즉, 뇌전이를 나쁜 예후 인자의 하나의 마커로서 이해하는 관점”이라고 설명했다.

나아가“두 번째 관점은 뇌자체에서의 효과가 좋아지는 것으로, 뇌전이 환자들은 진단 당시 BBB가 깨져 있는데, 이 때 어떤 치료를 통해 상태가 좋아지게 되면 이 BBB가 일부 닫힌다”면서 “FLAURA2에서는 타그리소-항암화학 병용요법으로 BBB가 열려 있을 때 두 가지 치료제가 같이 뇌에 들어간 반면, 타그리소 단독요법 이후에 항암화학요법을 사용하면 BBB가 닫혀 항암화학요법의 효과가 떨어질 수 있다”고 부연했다.

다시 말해 “어떻게 보면 병용요법으로 시너지 효과를 볼 수 있는 가장 좋은 환경이 만들어진 것”이라면서 “따라서 중추신경게 전이에 대한 효과에 이 외의 치료적 효과까지 더해진 것이라 생각할 수 있으며, 이 두 가지 해석 중 어느 것이 주요할지는 후속결과에서 알 수 있을 것”이라고 밝혔다.

이와 관련, 파시 안느 박사는 “현재 FLAURA2에서는 중추신경계 전이가 있는 환자에서 타그리소 단일요법과 타그리소-항암화학 병용요법의 효과에 초점을 둔 추가 분석을 진행 중이며, 추후 결과가 발표될 것”이라고 전했다.

비록 아직까지는 뇌전이 환자에서 효과가 더 두드러지는 이유를 명확하게 알 수는 없지만, 그럼에도 불구하고 뇌전이 환자에서는 병용요법을 우선적으로 고려해야 한다는 것이 이 교수의 설명이다.

이세훈 교수는 “이 연구에서 페메트레시드-카보플라틴 병용요법을 선택한 이유는 환자가 웬만하면 잘 견딜 수 있는 요법이어서 폭넓게 적용할 수 있기 때문”이라며 “개인적으로는 90세 넘은 환자들, 퍼포먼스가 나쁜 환자라고 하더라도 견딜 수 있는 요법이라 생각한다”고 밝혔다.


◇후속 치료 옵션 늘어, 전체생존율보다 무진행생존율에 주목해야
FLAURA2에서 타그리소와 항암화학 병용요버빙 무진행생존기간과 반응률을 모두 9개월 가량 연장했지만, 전체생존율에서는 아직까지 뚜렷한 차이가 나타나지 않고 있다.

FLAURA를 비롯해 과거 EGFR-TKI들이 비교적 초기부터 전체생존율에서 차이가 나타났던 것과 상반된 모습이라는 지적도 나오고 있다.

이와 관련 파시 안느 박사는 “FLAURA2는 아직 전체생존 관련 사건(사망)이 20% 정도에서 밖에 발생하지 않아 데이터가 미성숙한 상태”라며 “향후 분석을 통해 계속 관찰한 후에 타그리소 단독요법군과 타그리소-항암화학 병용요법군 간의 전체생존율 곡선이 벌어지는지 더 정확히 파악할 수 있을 것”이라고 전했다.

다만, 전체생존율을 절대적인 평가지표로 바라보는 것은 지양해야 한다는 것이 이세훈 교수의 지적이다.

그는 “사실 우리가 임상에서 전체생존율을 꼭 봐야 한다고 생각하는데, 이는 일부 잘못된 생각”이라며 “임상은 약이 좋은지를 입증하기 위해 디자인하는 것이기 때문”이라고 강조했다.

보다 구체적으로 “과거 표적항암제가 없고 후속치료도 없었던 시대에는 전체생존율을 보는 것이 적합했다”면서 “그러나 이제는 약이 많아졌고, 환자들이 다양한 임상에 참여하는 상황에서 전체생존율이라는 것이 우리가 원래 생각했던 개념으로 반영되지는 않을 것”이라고 설명했다.

이어 “이를 알기 때문에 1차 평가변수를 무진행생존율로 잡는 것”이라며 “임상의 처음 목적을 생각하면 전체생존율을 보는 것이 꼭 맞다 할 수 없고, 애초에 전체생존율을 보기 위해 디자인된 것도 아니다”라고 지적했다.

다만 “만약에 다른 약이 개발되지 않는다면 전체생존율도 봐야 할 것”이라면서도 “ADC 등 다양한 치료제를 현장에서 사용할 수 있게 돼 실제로는 차이가 나지 않을 가능성이 많아지기 때문에 전체생존율만이 약에 대한 절대적인 평가 기준이라고 볼 수는 없다”고 덧붙였다.

◇FLAURA2, 환자들에게 희소식이자 새로운 연구의 시발점
FLAURA2를 시작으로 비소세포폐암 1차 치료에서 EGFR-TKI를 백본으로 한 병용요법은 계속해서 등장할 것으로 보인다. 

이번 학술대회에서도 FLAURA2에 더해 새로운 병용요법이 필요하다는 평가가 나왔다. 만성질환에서 초기에 다양한 약제를 조합해 강력하게 질병을 조절하듯 항암치료에서도 처음부터 강력한 치료 옵션을 선택해야 한다는 의미다.

파시 안느 박사 역시 “최선의 치료법, 즉 가장 효과적인 치료법을 먼저 사용해야 한다고 말할 수 있다”면서 “이번 FLAURA2 임상에서 타그리소에 항암화학요법을 추가할 경우 결과가 개선된다는 것이 입증됐기 때문에, 환자 입장에서는 1차 치료로 사용할 수 있는 하나의 좋은 치료옵션이 추가된 것”이라고 의미를 부여했다.

다만 “타그리소도 효과적이고 타그리소-항암화학 병용요법도 효과적이지만, 아직 EGFR 폐암 환자가 완치(cure)되고 있지는 않다”면서 “지금까지 연구한 효과적인 치료 요법들을 기반으로 삼아, 타그리소 단독요법이든 타그리소+항암화학 병용요법이든 해당 요법에 무엇을 추가하거나 활용해 EGFR 변이 폐암 환자의 생존을 연장할 수 있을지 계속 고민해야 한다”고 강조했다. 

실례로 “타그리소와 항암화학요법 병용시 단독요법에 비해 치료제에 반응하는 환자의 비율이 조금 더 높았고, 특히 반응지속기간은 병용요법이 단독요법보다 훨씬 좋았다”면서 “하지만 저를 포함한 많은 사람들이 타그리소에 항암화학요법을 추가했음에도 소량의 종양 세포가 어떻게 계속 살아남는지, 왜 죽지 않고 생존하는지에 대한 이유를 파악하기 위한 연구를 계속 이어가고 있다”고 소개했다. 

이어 “사멸하지 않는 이유를 파악할 수 있다면 그 부분을 표적으로 삼는 치료를 타그리소 단독요법 또는 타그리소-항암화학 병용요법에 추가해 더 많은 양의 종양 세포를 사멸시킬 수 있는 기회가 될 것이라고 보고 있다”고 배경을 설명했다.

이에 “이러한 연구는 앞으로의 연구에 기반이 되는 연구”라며 “이것이 EGFR 분야에서 앞으로 나아갈 기회이자 남은 도전 과제라 생각한다”고 밝혔다.

이세훈 교수는 “임상의로서는 선택지가 많은 것이 유리하고, 그래야만 환자에게 적절하게 치료 가능하다”면서 “이렇게 임상 데이터(FLAURA2)를 통해 또 하나의 의학적 증거(evidence)가 생겨서 매우 좋다”고 평가했다.

특히 “FLAURA2 임상이 의미가 큰 이유 중 하나는 EGFR 변이 비소세포폐암이 단순히 하나의 질환을 넘어 표적치료에 대한 대표 고형암으로서의 의미가 있기 때문”이라며 “즉, FLAURA2 임상의 컨셉이 입증되면 나머지 암종, 또는 ALK, ROS1 등 다른 변이에도 영향을 줄 수 있기 때문에 FLAURA2 연구에 중요한, 상징적인 의미가 있다”고 의미를 부여했다.

 

▲ 이세훈 교수는 “타그리소-항암화학요법을 같이 써야 하는 환자들의 경우란 L858R, 중추신경계 전이가 있는 경우, 암 크기가 큰 경우 등 예후가 나쁜 인자를 가지고 있는 경우”라며 “FLAURA2에서는 종양의 크기가 57mm로 FLAURA의 48mm보다 켜졌는데, 그만큼 종양 부담이 많은 환자들이라는 뜻으로, 이러한 환자들에서 근거가 마련된 것은 임상의들에게 더없이 기쁜 소식”이라고 역설했다.
▲ 이세훈 교수는 “타그리소-항암화학요법을 같이 써야 하는 환자들의 경우란 L858R, 중추신경계 전이가 있는 경우, 암 크기가 큰 경우 등 예후가 나쁜 인자를 가지고 있는 경우”라며 “FLAURA2에서는 종양의 크기가 57mm로 FLAURA의 48mm보다 켜졌는데, 그만큼 종양 부담이 많은 환자들이라는 뜻으로, 이러한 환자들에서 근거가 마련된 것은 임상의들에게 더없이 기쁜 소식”이라고 역설했다.


◇MARIPOSA 공개 임박, 성공적이라면 선택지 넓어져
한편, 이르면 다음 달 EGFR 양성 비소세포폐암 1차 치료에서 또 하나의 병용요법이 등장할 것으로 기대를 모으고 있다.

국산 신약으로 또 하나의 3세대 EGFR-TKIl인 렉라자(성분명 레이저티닙)와 얀센의 MET-EGFR 이중항체 리브리반트(성분명 아미반타맙) 병용요법을 평가하고 있는 MARIPOSA 연구 결과가 발표될 가능성에 무게가 실리고 있는 것.

MARIPOSA 연구가 성공한다면, EGFR 변이 양성 비소세포폐암 1차 치료에서 가용한 옵션이 EGFT-TKI 단독요법 하나에서 EGFR-TKI와 항암화학 병용요법, EGFR-TKI와 MET-EGFR 이중항체 병용요법 등 세 가지로 확대된다.

선택의 높이 넓어지는 만큼, 각 약제들이 가진 장단점을 따져 환자의 특성에 맞는 ‘맞춤형’ 치료에 한 발 더 다가서게 된다는 의미다.

MARIPOSA 연구의 성공을 전제로 치료제 선택의 시나리오를 묻는 질문에 두 교수 모두 이상반응을 최우선 고려 요소로 꼽았다.

이와 관련 파시 안느 교수는 “치료제 선택은 항상 효능과 부작용 사이의 균형(balance)이 중요하다”면서 “만약 MARIPOSA 연구 결과가 긍정적이라면, 레이저티닙과 아미반타맙을 추가함으로써 환자가 얻을 수 있는 혜택의 크기와 비용을 따져봐야 할 것”이라고 피력했다.

구체적으로 “여기서 비용은 금전적 비용이 아닌 독성 비용(toxicity cost)을 말하는 것으로 그 비용이 타그리소-항암화학 병용요법의 비용과 어떤 차이가 있는지 봐야 한다”면서 “항암화학요법을 추가하는 것은 아미반타맙을 추가하는 것과 다른 이상반응 프로파일을 가지고 있는 만큼, 환자 특성에 따라, 더 다루기 쉬운 치료법을 사용하면 좋을 것”이라고 부연했다.

이어 “MARIPOSA 데이터가 나오면 좋겠고, 긍정적이면 더 좋을 것 같다”면서 “환자들을 위해 치료 옵션이 더 늘어나는 것이기 때문”이라고 기대했다.

이세훈 교수 역시 “사실 의료진으로서는 무조건 좋은 연구 데이터들이 많이 나오면 좋다”며 “ 굳이 하나만 선택할 필요가 없고 환자 상태에 맞게 쓸 수 있기 때문”이라고 전제했다.

이어 “대략적으로는 부작용에 차이가 있는 것으로 알고 있는데, 항암화학요법의 부작용은 의료진이 워낙 익숙하고 관리에도 익숙하다는 장점이 있다”면서 “특히 페멕트렉시드와 카보플라틴 병용요법은 굉장히 내약성이 좋아 크게 우려하지 않는다”고 밝혔다.

약제 선택에 있어서는 “이상반응이 메인 이슈가 되지 않을까 생각한다”며 “어느쪽이 더 관리하기에 익숙하고 자신있느냐의 문제”라고 강조했다.

실례로 “예를 들어 레이저티닙에서 신경독성이 더 생기는데 어떤 의사들은 별게 아니라고 생각하고, 어떤 의사들은 관리가 어렵다고 생각하다”면서 “환자 입장에서도 마찬가지로, 어떤 부작용에 대해 예민하게 받아들이는 분들이 있고, 별 거 아니라고 생각하는 분들이 있어서 주로 이상반응 관리 관점에서 판단하게 되지 않을까 생각한다”고 전망했다.



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