[의약뉴스] 자동차보험 내 한방진료의 비중이 급증하자 심평원이 이를 관리하기 위해 심사를 강화했지만, 효과가 크지 않은 것으로 나타났다.
이에 심평원은 세부 분석을 통해 심사방안을 마련하고, 국민, 의료계, 손보업계 등에 부적정한 지출을 줄이기 위한 협조를 당부했다.
건강보험심사평가원 자동차보험심사센터 이연봉 센터장은 지난 4일 심평원에서 전문지 출입기자협의회와 간담회를 열고, 자동차보험 내 한방진료에 대한 심사 강화로 인한 성과에 대해 설명했다.
자동차 보험 영역 내 한방진료 비중이 크게 증가하면서 사회적 논란으로 비화되자, 다방면에서 한방진료 통제 기전 마련에 나섰다.
심평원에 따르면 교통사고 후 한의원을 찾아 진료를 받은 환자가 2014년 48만명에서 2021년 142만명으로 약 3배 증가했고, 비급여 진료비 현황을 살펴보면 2019년 기준 의과의 비급여 진료비는 전체 진료비의 2%에 불과하지만, 한방의 비급여 진료비는 48%를 차지하고 있었다.
이에 심평원은 한방진료 환자수 및 비급여심사와 관련 제도를 내실화하겠다고 선언, ▲심사 기능 강화 ▲지침 정비 ▲심의사례 공개 확대 등의 조치를 실시했다.
구체적으로 주요 진료비 증가 요인에 대한 정밀분석을 통해 장기입원, 첩약, 약침술 등 항목별 집중심사를 수행하고, 부당청구 의심시관에 대한 기관별 관리와 의료기관별 맞춤형 정보를 제공하는 등 의료기관의 부적절한 진료비 청구를 예방을 위해 노력했다는 것.
이 센터장은 “진료비 주요 증가 요인인 입원료의 적정화를 위해 교통사고 환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 및 상급병실료 심사지침을 신설, 수상일 12주 후 처방되는 첩약 등에 대한 지침을 개선했다”며 “2022년 상반기 한방 관련 경미상병 입원인정 여부, 추나요법 동시 시행한 약침술 인정 여부 등 23건의 사례를 공개해 의료기관에서 적정 진료비 청구를 할 수 있도록 유도하고 있다”고 말했다.
지난 4월 관련 심사지침을 신설한 이후, 진료비 청구현황을 살펴보면 한방 입원 진료비 청구금액은 5.5% 감소, 조정금액은 16% 증가한 상황이다.
이어 “여러 노력에도 불구하고 한방병원의 감소율이 상대적으로 낮은 실적으로 세부 분석을 통한 심사방안을 마련하겠다”며 “지침 개정한지 얼마 안됐기 때문에 아직 증감률이 유의미한 수준이 아니다. 앞으로의 추이를 모니터링하고 진료비 증감에 따라 심사에 종합적으로 고려하면서 심사할 예정”이라고 강조했다.
여기에 이 센터장은 자동차보혐료가 합리적으로 지출되고 있는지를 심사기관의 심사만으로 100% 담보할 수 없고, 환자ㆍ의료계ㆍ보험사ㆍ정부 등이 다함께 노력해야 한다는 점을 짚었다.
그는 “심사수탁 이후 약 10년간 진료비 증가원인을 살펴보면, 한의원 입원 증가 등 경미환자의 입원진료 경향성 증가, 첩약과 약침 등 비급여 진료의 일률적 조제와 처치, 진료사실이 없거나 사실과 다르게 높은 비용으로 청구하는 각종 침술 등”이라며 “외래 진료만으로 충분히 치료효과가 있는 타박상, 염좌 등 경미상병은 외래진료를 충분히 보장되도록 심사할 것”이라고 전했다.
또한 “의사의 치료방향을 결정을 지원할 수 있는 진료지원체계 구축이 필요하다. 손보업계에서 ‘(가칭) 지급보증 현황 통합 시스템’을 구축, 의료기관에 공유할 수 있다면 개별 의료기관에서 치료방향 결정 등 보다 많은 도움이 될 것”이라며 “입원/외래 진료방식에 따른 보상기준이 달라 진료를 선호하게 하지 않는지 손보업계는 검토할 필요가 있다”고 지적했다.
이와 함께 건강보험심사평가원 자동차보험심사센터 이연봉 센터장은 의료계, 특히 한의계에 당부하는 말로 “적정 진료와 진료사실에 기반한 정확한 진료기록과 진료비 청구가 일상화될 수 있도록 대한한의사협회 차원에서 적극적인 노력이 필요하다”고 밝혔다.
이 센터장은 “한의대 교과과정에 의료법, 보건의료 관련 법령 등에 대한 이해도를 높일 수 있도록 고민해주고, 한의협 보수교육 등에서도 대폭 강화해주길 바란다”며 “한의협 차원에서 첩약, 약침 등 자보에서만 별도보상하는 진료영역(비급여)에 대해 국민의 신체변화, 질환의 다양화, 환자안전을 위해 적응증, 치료방법 등에 대한 의학적 근거를 정립하는 프로세스를 추진, 한의학에 대한 이해관계자의 신뢰를 높일 수 있도록 노력해야 한다”고 강조했다.
이어 “지난달 ‘입원실을 운영하는 한의원’이 모여 별도의 협회를 발족했는데, 일부 한의계의 목소리를 내기 위함이 아니라, 한의협의 한의학 정상화를 위한 고뇌에 보탬이되길 기대한다”며 “아울러 자동차보험 환자의 진료권과 건강권 증진, 의료서비스 질을 높이기 위한 것이 되기를 바란다”고 덧붙였다.
