의료계의 숙원 사업 중 하나인 ‘의료전달체계 개선’과 관련, 보건복지부는 지난 2019년부터 ‘의료전달체계 개선 단기대책’을 수립, 관련 협의체를 구성해 논의하고 있다. 협의체에 참여하고 있는 각 단체 등의 다양한 의견을 수렴, 합의안을 도출하기 위해선 ‘나무보단 숲’을 보는 안목이 필요하다는 의견이다.
인제대학교 서울백병원 호흡기내과 염호기 교수는 최근 대한의사협회 의료정책연구소에서 발간한 ‘의료정책포럼’에 ‘합리적 의료이용을 위한 의료전달체계 개선 방안’이란 기고를 통해 이같이 밝혔다.
염 교수는 “의료전달체계 개선 협의체에 참여한 각 단체들은 공통된 문제의식을 가지고 있지만, 이를 논의하는 주체들의 생각이 조금씩 다르다”며 “의료전달체계의 개선 목적은 합리적인 의료이용이지만, 국가ㆍ지방자치단체ㆍ의료기관ㆍ의사ㆍ국민의 입장에서 다를 수 있다”고 전했다.
이어 그는 “각자의 주장에 대해 합의안을 도출하는 ‘협의체’로, 어떤 입장에서 중요하다고 믿는 것을 얻기 위해 다른 부분에서 양보를 해야 합의안이 성립된다. 나무보다 숲을 봐야 한다”며 “현상을 원인으로 착각하는 듯한 의견도 있다. 수도권 및 대형병원 쏠림현상이 발생됐지만 이는 개인의원의 준비부족이라는 의견인데, 개인의원의 열악한 환경에 대한 원인 분석이 먼저여야 한다”고 지적했다.
이에 염 교수는 의료전달체계의 공통 문제점인 ▲대형병원 쏠림 현상 ▲수도권 쏠림 현상 ▲중증환자관리와 의료인력 교육, 연구 개발을 위한 의료기관 기능 정립 ▲의료기관간 연계와 협력 ▲의료전달체계의 다변화 및 선진화에 대해 각각의 해법을 제시했다.
그는 “질병의 중증도에 따른 의료전달 체계가 붕괴돼 의료기관들이 기능에 따른 역할을 하지 못하고 있다”며 “많은 경증질환을 종합병원과 상급종합병원에서 3분 진료하고 6개월 약물 처방하고 있는데, 건강관리와 만성질병의 관리 측면에서 의료전달체계가 적합하게 작동되지 않고 있다”고 말했다.
이어 그는 “의원급 의료기관이 역할을 하지 못하는 게 아니라 종합병원과 상급종합병원에서 하지 말아야 할 일을 하게 만드는 의료전달체계가 문제”라며 “의료기관들은 저수가로 인해 의료의 품질과 난이도보다 진료량으로 수익을 보충하는데, 행위별 수가는 각종 혈액 및 영상검사, 처치를 과도하게 유도하고 의료진들은 살인적인 업무에 쓰러질 지경”이라고 전했다.
이에 대해 그는 “의원급 의료기관은 국민 주치의로서 건강지킴이 역할을 하고, 1차 의료기능을 강화하기 위한 지원체계를 구축해야 한다”며 “의원급 의료기관의 주 기능이 외래진료이고, 이곳에서 관리하는 경증질환에 대한 외래진찰료에 의사비용을 별도로 산정해야 한다. 접근성을 높이기 위해 1차의료에 대한 본인부담률을 점진적으로 인하해야 한다”고 지적했다.
그는 “상급종합병원은 중증환자 위주로 진료하도록 평가보상체계를 개선하고, 지정기준에 중증환자 비율을 상향하는 동시에 이에 대한 수가를 차등화해야 한다”며 “정부가 중증종합병원으로 명칭을 변경하는 것은 정책 의지의 단면을 보여주지만, 질병의 경증을 진단명으로 분류하는 오류 등에 대한 보완대책이 필요하다”고 강조했다.
수도권 쏠림 현상에 대해선 ‘장기적인 지역 병원 육성’이라는 해결책을 제시했다.
그는 “지역우수병원 지정과 정책적 지원은 장기적으로 계획돼야 한다. 의료기관의 인적 및 물적 인프라는 쉽게 구축되지 않고, 한번 구축된 조직도 의료진의 이탈로 쉽게 무너진다”며 “지역의료기관과 지역의료진에 대한 지원을 강화하고 수가를 개선해야 한다”고 말했다.
또 그는 “실질적인 지역의료를 발전시켜 수도권과 경쟁구도를 만드는 것도 필요하고, 지역우수병원을 선정하는 것은 지역 내 새로운 차별과 쏠림 현상이 생겨 지역 내 불균형을 유도할 수 있다”며 “지역 내 쏠림 현상을 방지하기 위하여 지역의 료기관내 전원 네트워크를 구축하고 우선적 투자와 정책적 지원이 필요하다”고 전했다.
의료기관간의 연계와 협력에 있어 1차 진료 의사의 평가에 의한 진료의뢰서가 중요하다는 게 염 교수의 설명이다.
염 교수는 “진료의뢰서는 1차 의료기관에서 2차 및 3차 의료기관 이용을 위해 필수 요건이지만, 현재 진료의뢰서는 의학적 판단이 아니라 환자의 요구에 따라 발급되고 있다”며 “상급종합병원 외래 본인 부담률을 단계적으로 인상하고, 진료의뢰서가 있는 환자의 예약을 받아 주는 것이 바람직하다. 이때 의사의 권고에 의한 진료의뢰서임을 확인해야 한다”고 말했다.
그는 “진료권역과 환자의뢰체계를 국민들이 불편하지만 받아들여야 의료전달체계가 정립될 수 있다”며 “의료가 공공재라는 특성에 대해 홍보를 강화하고, 공공재 성격을 벗어나는 부분에 대해서는 건강보험재정 사용을 제한해야 한다”고 전했다.
이어 그는 “국내 전문의 개업의 특성을 살려 일차의료기관내에서도 전문과목간의 의뢰와 회송 연계 체계를 수립하고, 지역사회 내에서 종합병원과 네트워크를 구축, 필요한 경우엔 광역 상급종합병원으로 의뢰-회송체계가 가동돼야 한다”며 “의사의 판단을 벗어난 환자의 필요에 의한 전원은 건강보험 본인 부담금 조정 정도보다 더 강력하게 건강보험 적용을 제한해야 한다”고 강조했다.
이와 함께 염호기 교수는 “현대사회는 방문진료, 비대면진료(원격 또는 원내 화상 진료 및 상담), 요양원, 요양병원 진료 등 다양한 형태의 다면적 의료 요구가 있다”며 “다변화된 진료 요구를 지역사회 내에서 우선적으로 처리 할 수 있는 네트워크를 수립해야 한다”고 밝혔다.
염 교수는 “병원 중심에서 지역사회 중심으로 이동하기 위해서는 의사에 대한 교육 훈련 방법이 바뀌어야 하고, 방문간호를 위한 서비스 제공체계가 마련돼야 한다”며 “재가요양시설과의 연계 등의 조치, 비대면진료에 대한 원칙을 수립해야 한다”고 전했다.
그는 이어, “종별에 부합하는 진료에 대해 가중치를 주는 한편, 1차의료에서는 건강증진에 필요한 포괄적 의료를 제공한다”며 “1차의료에서 경증질환, 만성질환, 예방접종, 교육, 상담 등에 대한 상대가치를 높이고, 3차 의료기관에서는 중증질환, 난치성질환, 급성악화질환 등에 대한 상대가치를 대폭 높여 입원, 응급실, 중환자실 위주의 기능을 유지하도록 유도해야 한다”고 지적했다.
그는 “의료질 향상, 환자안전 및보건의료 인력에 대한 교육과 신의료기술 및 연구 활동에 대한 가산이 필요하다”며 “전공의 수련에 관해 수련의 지위를 보장하고, 교육훈련 비용을 국가에서 부담해야 한다. 외래 진료에 대한 횟수 및 수가를 제한해 가능한 1차 의료기관으로의 회송체계를 적용하고 이를 지원해야 한다”고 덧붙였다.
