[의약뉴스]

 

전 세계적인 고령화로 골다공증이 세계적 부담으로 부상하고 있다.

골다공증은 골밀도가 낮아져 뼈가 약해지는 질환으로, 가벼운 충격에도 골절이 발생할 수 있다.

골다공증으로 인해 골절이 발생하면 또 다른 골절의 발생 위험이 크게 높아지며, 도미노처럼 골절이 반복되면서 예후가 악화된다.
 
특히 골다공증 골절은 재발 위험뿐 아니라 장애나 사망의 위험을 높이기 때문에 더욱 주의가 필요하다. 

이에 국내외 골다공증 전문가 단체에서는 골다공증 골절 재발 위험이 높은 초고위험군을 선별, 초기부터 보다 강력한 치료제를 사용해 최대한 재발의 위험을 낮추도록 권고하고 있다.

이 같은 변화의 중심에는 이베니티(성분명 로모소주맙, 암젠)가 자리하고 있다. 

이베니티는 골다공증 치료제의 양대 축인 골흡수 억제제와 골형성 촉진제를 하나로 구현한 최초의 이중기전 치료제다.

조골세포의 골형성을 감소시키고, 파골세포의 골흡수를 촉진시켜 뼈 생성을 저해하는 단백질, 스클레로스틴(Sclerostin)을 표적, 골흡수는 억제하고 골밀도는 증가시키는 이중 효과를 나타낸다.

전체 고관절 또는 대퇴골 경부 골밀도(T-score)가 -2.5에서 -3.5인 폐경 후 여성 환자 7180명을 대상으로 한 3상 임상, FRAME 연구에서 이베니티는 치료 12개월 시점에 새로운 척추 골절 발생 위험이 위약군보다 73% 낮았다.

뿐만 아니라 이베니티로 12개월간 치료한 후 프롤리아(성분명 데노수맙, 암젠)로 치료를 이어간 환자들은 24개월 시점에 새로운 척추골절 위험이 위약-프롤리아 투약군보다 75% 낮았다.

처음부터 강력한 치료제를 사용해 골밀도를 끌어올리면 장기간 골절의 위험을 낮출 수 있다는 의미다.

이러한 연구 결과들을 근거로 미국임상내분비학회/내분비학회(AACE/ACE)는 지난 2020년 개정 가이드라인에서 ‘골다공증 골절 초고위험군(Very-High-Risk)’을 새롭게 정의하고 초기부터 강력한 약물로 치료(이베니티 처방)하도록 권고했다.

대한골대사학회 역시 2022년 진료지침을 개정, 골다공증 골절 초고위험군에게 순차치료전략을 권고하고 있다.

이와 관련, 의약뉴스는 세브란스병원 내분비내과 홍남기 교수를 만나 골다공증 골절 초고위험군의 의미와 이베니티-프롤리아 순차치료의 임상적 가치를 조명했다.

 

◇골다공증 골절 초고위험군, 속히 골밀도 끌어 올려야
골다공증 골절은 그 자체로 추가 골절의 위험 요인이다. 골다공증 골절 환자 가운데 상당수가 1년 이내에 추가 골절로 이어진다는 의미다.

뿐만 아니라 반복된 골절은 환자의 신체 활동에 제약을 가져와 삶의 질을 떨어뜨리며, 사망의 위험까지 높인다.

이와 관련, 홍남기 교수는 “골다공증 골절은 한 번만 발생하는 것이 아니라 지속적인 재골절로 이어진다”면서 “골다공증 척추 골절 환자의 10명 중 2명은 1년 이내에 두 번째 척추 골절을 겪는다”고 설명했다.  

뿐만 아니라 “골다공증 대퇴골절은 노인 인구에서 사망률 및 이환율을 증가시키고 활동 능력을 저하시켜 삶의 질을 떨어뜨리는 주요 의료문제”라며 “대퇴골절 이후 30일 내 사망률은 약 10%, 1년 내 사망률은 20%에 이른다”고 밝혔다.

이에 국내외 진료지침에서는 골밀도뿐 아니라 최근 골절 이력까지 반영, 골다공증 골절 발생 위험 저위험군과 중위험군, 고위험군, 초고위험군 등으로 세분화했다.

여기에 더해 골절 위험이 상당히 높은 초고위험군에게는 최대한 빠르게 골밀도를 끌어올려 이를 유지할 수 있도록 골형성 촉진제와 골흡수 억제제 순차치료 전략을 권고하고 있다.

홍 교수는 “‘골다공증 골절 초고위험군’의 개념은 최근 이베니티를 비롯해 골밀도를 빠르게 올릴 수 있는 약제들이 등장하면서 새롭게 정의된 개념”이라고 밝혔다.

이어 “진료 가이드라인 마다 정의는 조금씩 다르지만 ▲최근 1~2년 내 골절이 발생했거나, ▲T-Score가 -3.0 미만인 경우 초고위험군으로 분류하는데, 골절 및 재골절 위험이 임박한 환자들이 골절 초고위험군에 해당하며, T-Score가 -2.5 이하이면서 골절을 경험한 환자도 골절 초고위험군으로 진단한다”고 소개했다. 

이 가운데 T-score, 즉 골밀도를 중요한 지표 중 하나로 판단하는 이유에 대해서는 “T-score는 1.0씩 감소할 때마다 골절 위험도는 약 2배 증가한다고 본다”면서 “일례로 T-score가 -2.0인 환자의 골절 위험도는 -1.0 이상 정상 골밀도 환자 대비 약 2배, -3.0인 환자는 약 4배인 셈”이라고 설명했다.

뿐만 아니라 “T-Score는 골절 위험을 예측하는 지표로, 이에 대한 가치는 지속적으로 보고되어 왔다”며 “대표적으로 골밀도 개선이 골다공증으로 인한 임상적 척추 및 비척추 골절의 감소와 연관이 있다는 것이 보고됐다”고 부연했다. 

이에 “매우 낮은 T-score는 강력하게 골밀도를 높여야 하는 초고위험군을 판단하는 하나의 기준이 된다”면서 “골절 초고위험군으로 진단받았다면 속히 치료를 통해 빠르게 골밀도를 올려서 골절 및 추가 골절 위험도를 낮춰야 한다”고 강조했다.

 

◇골다공증 골절 초고위험군, 빠른 골밀도 증가 위해 골형성 촉진제 고려
골다공증 골절은 초고령화 사회에 심각한 사회ㆍ경제적 부담을 야기할 것으로 전망되고 있다.

대한골대사학회에 따르면, 50대에서는 20%를 넘지 않는 골절의 위험이 70대에서는 70%에 가까워질 정도로 가파르게 상승한다.

홍남기 교수는 “정확한 국내 데이터는 추가 연구가 필요하겠지만, 초고령사회로 바뀌어 가는 대한민국 인구 구조를 고려할 때 골다공증 골절 초고위험군의 비중이 커질 것”이라며 “중증 환자들이 주로 방문하는 대학병원 특성상 세브란스병원 자료만 확인해도 골다공증 골절 초고위험군의 비중이 점차 높아지고 있는 것을 확인할 수 있다”고 전했다. 

실례로 “골절 초고위험군에는 최근 척추압박 골절이나 대퇴 골절을 경험하신 분들이 많다”면서 “보통 65~70세의 고령 여성 환자가 대부분이며, 주로 골절이 발생해 집 근처 병원에서 진단받은 후 추가 검진을 위해 찾아오시는 경우가 많다”고 소개했다.

이 가운데 “골밀도 검사에서 -2.5 이하의 낮은 골밀도를 확인하면 골절 위험도 빠르게 낮추기 위해 골형성 촉진제를 권고할 수 있다”면서 “골절이 없었지만 최근 낙상이 잦거나 고령이면서 골밀도 -3.0 미만인 분들도 골밀도를 빠르게 높이기 위해 골형성 촉진제를 고려한다”고 밝혔다.

이미 다양한 연구를 통해 골밀도가 낮은 골다공증 환자에서 골밀도가 증가하면 골절의 위험이 감소하는 것으로 밝혀진 가운데, 특히 골형성 촉진제가 골밀도를 보다 빠르게 높일 수 있어 초고위험군에서는 이를 보다 적극적으로 고려하고 있다는 설명이다.

홍 교수는 “실례로 최근 미국골대사학회와 미국국립보건원재단이 진행한 FINH-ASBMR SABRE 연구에서는 골밀도를 골절에 대한 대리 지표(sub-endpoint)로 삼아 기존의 골다공증 관련 무작위 임상 연구에 참여했던 개인 환자 약 15만 명의 골밀도와 골절 평가 결과를 분석, 골밀도가 증가하면 골절 위험이 감소한다는 것을 밝혀냈다”고 소개했다.  

특히 “골다공증 치료제를 통한 골밀도 증가와 골절 위험 감소 간의 상관관계를 분석했을 때, 골형성을 촉진하는 치료제 계열의 골절 위험 감소 효과가 기존 약제보다 훨씬 빠르고 강력한 효과를 가진 것으로 보고됐다”고 설명했다.

한 발 더 나아가 이베니티는 골형성 촉진과 동시에 골흡수를 억제하는 이중 기전으로 빠른 골밀도 개선에 보다 효과적이라는 것이 홍 교수의 설명이다.

그는 “이베니티의 경우 골형성 촉진뿐만 아니라 골흡수를 억제하는 이중 기전을 가지고 있기 때문에 골밀도 증가와 골절 위험 감소가 효과적이었다”면서 “전체 고관절 또는 대퇴경부 T-Score가 -2.5~-3.5인 폐경 후 골다공증 여성 대상 위약-프롤리아 투여군 대비 이베니티-프롤리아 투여군에서 새로운 척추 골절 발생 위험을 평가한 FRAME 임상연구 결과, 치료 12개월 시점에 이베니티 투여군의 새로운 척추 골절 발생 위험은 위약 투여군 대비 73% 낮게 나타났다(p<0.001)”고 소개했다.

뿐만 아니라 “골다공증 및 취약성 골절이 있는 폐경 후 골다공증 여성 환자 대상 알렌드로네이트 대조 ARCH 임상연구에서 12개월 동안 이베니티를 투여했을 때, 알렌드로네이트 투여군 대비 새로운 척추 골절 발생 위험이 37% 감소했다(p<0.001)”면서 “척추 외에도 요추, 전체 고관절의 골밀도도 유의하게 증가했다”고 강조했다.

이에 “국내외 가이드라인들은 골다공증 골절 초고위험군을 새롭게 정의하고, 골절 초고위험군 대상 1차 치료제로 이베니티를 권고하고 있다”면서 “예를 드러 T-score -2.5 이하이면서 골절 이력이 있는 환자는 초치료에 이베니티를 사용해야 하는 대상이 될 수 있다”고 설명했다.

여기에 더해 “골절을 경험한 것은 아니더라도 T-score -3.0 미만이거나, 최근 1~2년 이내 낙상으로 인한 부상 병력이 있어 골절 위험도가 높은 환자까지 모두 이베니티 치료의 대상이 될 수 있다”며 “이 밖에도, 장기간의 치조골 부위 치료가 필요하거나 기타 이유로 골흡수 억제제 사용이 어려운 경우도 치료 대상이 될 수 있다”고 부연했다.

◇이베니티, 과거 7~10년 걸리던 치료 여정을 1~2년으로 단축
홍 교수는 이베니티가 실제 임상 현장(Real-World)에서 상당히 큰 변화를 가져왔다고 평가했다.

이베니티가 이전에 기대하기 어려웠던 치료성적을 보여주고 있을 뿐 아니라, 치료 기간도 상당히 단축, 편의성까지 개선했다는 평가다.

그는 “골절 위험이 아직 임박하지 않은, 그러나 골절 위험도가 상승해 있는 고위험군 환자는 프롤리아와 같은 골흡수 억제제로 지속적인 치료 시 골밀도가 꾸준히 개선된다”고 전제했다.

그러나 “1~2년 이내 골절 위험이 매우 높은 골절 초고위험군은 골밀도를 신속하게 끌어올려야하기 때문에 이베니티의 등장은 상당히 큰 의미가 있다”고 평가했다.

그 이유로 “이베니티 등장 이전에는 골절 초고위험군 대상의 적절한 치료 옵션이 제한적이라 치료 기간을 길게 설정해야 했고, 골다공증 진단기준인 T-score -2.5 이상으로 골밀도를 개선하는 것이 상당히 어려웠다”면서 “이베니티가 등장한 후로는 이전 약제로 7~10년에 걸쳐서 얻을 수 있었던 치료 효과를 1~2년 내에 빠르게 얻을 수 있게 됐다”고 강조했다. 

뿐만 아니라 “12개월 간의 치료를 완주하면 프롤리아로 약제를 변경해 순차 치료로 이어질 수 있도록 환자에게 치료 전략을 자신 있게 설명할 수 있다는 것이 현재 골다공증 치료에서의 긍정적인 큰 변화”라고 의미를 부여했다.

여기에 더해 “매일 주사를 맞아야 했던 이전 약제에 비해 이베니티는 12개월 간 한 달에 한 번 주사하면 되므로 환자를 위한 투약 편의성도 상당히 개선됐다”고 덧붙였다.

 

◇12개월간의 이베니티 치료 기간 완주해야 가장 이상적
다만, 이베니티를 통해 빠르게 골밀도를 개선했다 하더라도 12개월간 치료를 유지해야 하며, 이후로도 골흡수 억제제를 통해 지속적으로 치료를 이어가야 한다는 것이 홍 교수의 지적이다.

골밀도가 개선됐다 하더라도 치료를 중단하면 다시 골밀도가 감소해 골절의 위험이 증가한다는 것. 

국내외 진료지침에서 골절 초고위험군에게 골형성 촉진제에 이은 골흡수 억제제 순차치료 전략을 권고하고 있는 이유다.

홍 교수는 “12개월간의 이베니티 치료 기간을 완주해야 가장 이상인 치료 성적을 기대할 수 있다”면서 “이베니티 ARCH 임상연구의 하위 분석 연구에 따르면 이베니티-알렌드로네이트 투여군은 이베니티 치료 6개월차부터 골밀도가 크게 증가했으며, 12개월 동안의 이베니티 치료를 완주했을 때 더 높은 골밀도 증가 효과를 보였다”고 강조했다.

뿐만 아니라 “이베니티의 FRAME 연구에 따르면 이베니티-프롤리아 순차치료를 진행할 때 위약에서 프롤리아로 전환한 환자군 대비 치료 24개월 시점에서 새로운 척추 골절 발생 위험이 75% 감소했다”며 “이는 골다공증 치료 초기에 이베니티로 치료한 후 프롤리아로 후속치료 하는 환자는 이베니티의 기초 효과(Foundation Effect)가 유지돼 결론적으로 더 큰 골절 위험 감소 효과와 골밀도 개선 효과를 얻을 수 있다는 것”이라고 의미를 부여했다.

이외에도 “최근 미국에서 진행된 임상 2상 소규모 시험에 따르면 이베니티 12개월 투여 후 프롤리아로 순차치료를 진행하고, 이어 이베티니를 통해 다시 치료했을 때 척추 골절이 지속 감소하는 데이터가 있다”고 소개했다.

반면 “골다공증 치료를 중간에 중단하면 골밀도가 다시 감소해 골절의 위험이 증가한다”면서 “때문에 12개월 간의 이베니티 치료 후 프롤리아 같은 골흡수 억제제로 치료를 지속하도록 치료 시작부터 반복해서 강조하고 있다”고 전했다.

 

 

◇이베니티 치료, 빠른 골밀도 개선에 따른 일상 생활 회복으로 순응도 높아
다행스럽게도 실제 임상 현장에서 골다공증 골절 초고위험군에 해당하는 환자들은 복약 순응도가 높다는 것이 홍 교수의 전언이다.

흔히 골다공증 환자들은 치료 지속률이 낮은 것으로 보고되고 있지만, 골다공증 골절 초고위험군의 환자들은 이미 골절을 경험했거나 일상생활에 어려움을 겪고 있는 환자들이 많아 이베니티 치료로 빠르게 골밀도가 개선되면 그 차이를 실감할 수 있어 순응도가 높다는 것.

홍 교수는 “골다공증 치료 지속률이 낮은 이유는 골절 발생 전까지는 골절 후 본인 건강에 미칠 영향을 인지하기 어렵기 때문”이라고 지적했다.

반면 “골절을 경험한 환자가 포함된 초고위험군에서는 골절이 야기하는 불편함을 이미 느꼈기 때문에 치료 순응도는 굉장히 높은 편으로, 특히 골절 경험 후 빠른 골밀도를 향상을 원하는 환자들의 경우 치료 순응도가 높다”면서 “특히 이베니티로 치료를 받으면 움직임이 자유로워지고 컨디션이 회복되는 등 직접적으로 효과를 경험해 치료 순응도가 높아지는 편”이라고 전했다.

실제로 이베니티가 등장한 이후 골다공증 골절 초고위험군에 해당하는 환자들을 보다 적극적으로 치료할 수 있게 됐고, 결과도 고무적이라는 평가다. 

그는 “환자분 중에 평소 건강 관리에 힘써 실제로 건강했던 75세 환자분이 있는데, 골밀도가 낮아지면서 한 번 잘못 넘어져 3~4개의 척추 압박 골절이 발생했고, 이로 인해 보행에 제한이 생기고 통증도 심해진 분이 있었다”고 소개했다.

이어 “보통 이런 상황이 발생하면 만성 대사성질환 연관 신체 지표가 전반적으로 악화되면서 환자와 보호자, 의료진 모두 좌절하는 상황이 된다”면서 “그러나 이제는 환자에게 이베니티로 12개월간 열심히 치료하면 골밀도를 빠르게 개선하고 재골절을 예방할 수 있음을 적극적으로 설명하고 있다”고 밝혔다.

뿐만 아니라 “실제 골밀도가 눈에 띄게 호전되고 골절 위험도 감소하는 경우가 많아지고 있다”며 “이처럼 과거와 달리 골절 초고위험군 환자에게 제시할 수 있는 강력한 치료 옵션이 있다는 점이 이베니티 등장의 중요한 의미”라고 강조했다.

그 이유로 “이전에도 좋은 약제들은 많았지만, 이베니티가 등장한 이후 새로운 척추 골절 발생 위험을 70% 이상 빠르게 감소시킬 수 있게 됐다”며 “치료 기간 동안 더 이상 골절을 경험하지 않게 되거나, 12개월간의 이베니티 치료를 마친 후 환자들의 만족도를 확인할 때, 혹은 치료 후 환자분이 독립성을 되찾고 다시 스스로 건강을 적극적으로 관리해 갈 때 임상의사로서는 가장 보람을 느낀다”고 전했다.

 

◇골절 초고위험군 골절 예방 위한 제도적 유인책 부족
골다공증 골절 초고위험군에 이베니티에 이은 프롤리아 순차치료라는 강력한 치료 옵션이 등장해 골절의 위험을 크게 줄였지만, 해결해야 할 과제들도 적지 않다는 것이 홍 교수의 지적이다.

우선 연구의 측면에서는 골절 초고위험군에 대한 근거를 더욱 축적하고, 지금보다 더 나은 결과를 제시할 수 있는 환자들을 찾는 노력이 필요하다고 꼽았다.

홍 교수는 “이베니티 관련 무작위 배정 임상 시험 데이터가 다수 발표된 만큼 실제 임상 현장에서의 국내 데이터 축적도 계속 이어져야 한다”면서 “이와 더불어, 이베니티 치료 대상에 해당하는 골절 초고위험군에 대해서도 더 고려해야 할 환자가 없을지 고민이 필요하다”고 밝혔다.

보다 구체적으로 “이차성 골다공증을 포함한 여러 환자의 상황에 대한 치료 경험을 공유, 현장의 선생님들이 골절 위험도가 높은 환자의 치료 옵션을 고민하시는 상황에서 신뢰하고 참고할 만한 근거를 마련하는 것이 임상의의 역할”이라고 강조했다.

또한 실제 임사현장에서는 연구를 통해 축적된 근거를 활용할 수 있는 제도적 유인책이 필요하다는 지적이다.

그는 “개원가에서 이베니티 처방에 한계가 있는 것은 복합적인 이유가 있다”면서 “아직 약제에 대한 인지도 부족한 영향도 있겠으나, 골절 초고위험군의 골절 예방을 위한 적절한 제도적 유인책(initiative)이 부족한 것이 주요 요인 중 하나라 생각한다”고 분석했다. 

이에 “대한골대사학회에서는 골절 환자의 재골절 예방을 활성화하기 위해 ‘골절환자연계시스템(Fracture liaison service, FLS)’과 같은 프로그램을 추진하고 있다”면서 “여러 실현 가능한 대안 중 하나로, 이러한 프로그램이 제도권 내로 들어오면 조금이나마 골절 초고위험군에 대한 인지도가 높아지고 치료도 활성화될 수 있을 것”이라고 기대를 밝혔다.

이에 “선생님들께서 환자가 골절 초고위험군이거나 재골절 예방을 위한 치료가 어려운 상황에서 골형성 촉진제 사용 등에 대한 고민이 있으실 때, 주변 상급병원 골다공증 전문가와 함께 상의하며 첫 치료 전략의 방향을 잡아 주신 후 치료를 지속해 주신다면, 골절 위험으로 걱정하는 환자와 보호자에게 든든한 힘이 되어 주실 수 있을 것”이라고 바람을 전했다.