[의약뉴스] 우리나라보다 먼저 저출산, 고령화를 겪은 일본의 진료수가체계를 타산지석 삼아 우리나라 건강보험 체계를 재정비해야 한다는 의견이 제기됐다.

대한의사협회 의료정책연구원(원장 우봉식)은 최근 의협 회지에 ‘일본 의료보험 수가체계 현황 및 시사점’이란 기고를 통해 이같이 밝혔다.

인구 고령화로 노인 의료비의 증가가 계속될 것으로 전망되면서, 최근 불거진 필수의료 분야 문제 및 새로운 감염병의 확산 가능성 등 건강보험 재정 지속성에 대한 우려가 이어지고 있다.

실제로 지난 2022년을 기점으로 우리나라 건강보험 진료비는 100조원을 넘어섰고, 65세 이상 고령자 진료비는 2017년 약 27.6조원에서 2022년 44.1조원으로 최근 5년간 약 60%가 증가했다.

이에 연구팀은 우리나라보다 먼저 저출산, 고령화를 경험하고, 가장 유사한 건강보험제도를 도입한 일본의 의료보험 및 수가체계를 분석했다.

일본의 진료수가 기본구조는 우리나라와 마찬가지로 각 의료행위별로 수가가 정해져 있는 형태다.

연구팀은 “의료기관에서는 진료수가 산정 규칙에 따라 의료비를 계산하며, 명세서에는 금액이 아닌 점수로 표기한다”며 “진료비 영수증에는 각 의료행위에 대한 점수와 금액을 각각 표기하는데, 점수 당 단가는 10엔이며, 이번 연구에서는 10엔을 100원으로 환산해 별도로 표기한다”고 소개했다.

이어 “진료수가는 기본진료료와 특게진료료로 구분하는데, 기본진료료는 초진료, 재진료, 입원료 등 진료의 기초가 되는 점수에 해당하며 특게진료료는 의학관리, 재택의료, 검사, 영상진단, 투약, 주사, 재활, 정신과 전문치료요법, 처치, 수술, 마취, 방사선치료, 병리 진단 등의 진료 행위를 점수화한 것으로, 총 13개 항목으로 구성돼 있다”고 설명했다.

이 가운데 “일본의 초진료는 2022년을 기준으로 의료기관 종별과 관계없이 288점(약 2만 8800원)으로 산정, 환자의 연령 및 진료 시간에 따라서도 상대가치점수에 대한 차이가 발생한다”며 “우리나라 초진료 수가가 가장 높게 설정된 상급종합병원급 의료기관 초진료에 해당하는 255.79점(2만 390원, 2023년 기준)에 비해 매우 높게 설정됐다”고 강조했다.

또한 “재진료는 73점(약 7300원)으로 산정하고, 200병상 이상 의료기관에 대해서는 1점 더 높은 74점(약 7400원)을 외래진료료로 산정한다”며 “의원과 병원급 이상 의료기관 간에 수가 차이를 거의 두지 않고 있지만, 외래진료료에는 간단한 검사 등의 수가가 포함돼 있다”고 부연했다.

여기에 더해 “일본은 ‘일요일 및 국민의 공휴일에 관한 법률’에 따라 1월 2~3일과 12월 29~31일까지 공휴일로 규정한다”면서 “의료기관이 신고한 통상적인 진료 시간 이외에 이뤄지는 진료를 시간 외 가산, 휴일 가산 및 심야 가산으로 나누며, 시간 외 가산은 200점이 가산돼 69%, 휴일 가산은 365점이 가산돼 127%, 심야 가산은 695점 가산돼 241% 높게 책정하고 있다”고 소개했다.

최근에는 소아 응급환자에 대한 진료 체제를 확보하기 위해 새로운 수가 정책을 추진하고 있다는 것이 연구팀의 설명이다.

구체적으로 “환자가 진료 시간 외에 내원했을 경우, 시간 외 가산 수가를 산정할 수 있는데, 시간 외 가산 산정이 가능한 시간대는 대체로 오전 6~8시에 해당하며, 6세 이상이면 85점, 6세 미만이면 200점을 별도로 산정할 수 있다”며 “토요일 및 공휴일에 진료받은 경우에도 가산 산정 대상이 되며 6세 이상은 250점, 6세 미만은 365점을 가산한다”고 설명했다.

이에 반해 “우리나라는 지난해 9월 기준으로 6세 미만에 대해 초진료에 대한 가산을 20시~익일 7시에 내원했을 경우, 의원급 기준 188.11점(1만 7320원), 병원급 208.86점(1만 6650원), 종합병원급 232.33점(1만 8520원), 상급종합병원급 255.79점(2만 390원)에 100%를 가산한다”며 “전체적으로 일본에 비해 낮다”고 지적했다.

이외에도 일본에서는 의료자원을 효율적으로 있도록 의료전달체계를 반영한 수가체계도 마련했다.

환자 소개 비율이 50% 미만이거나 회송 비율 30% 미만인, 우리나라의 대학병원급 의료기관에 해당하는 특정기능병원 및 일반병상 200병상 이상의 지역의료지원병원(우리나라 종합병원급 의료기관), 외래기능 보고대상병원 등 환자 소개 진료 중점 의료기관, 소개 비율 40% 미만 또는 회송 비율 20% 미만의 일반병상 200병상 이상인 병원의 경우, 외래진료료가 55점으로 삭감된다는 것.

연구팀은 “이는 의료자원을 효율적으로 활용할 수 있도록 유도하는 구조”라며 “우리나라에서도 의료전달체계 및 필수 의료 등의 붕괴 상황을 막기 위한 대안으로 참고해야 한다”고 강조했다.

특히 “입원료에 대해서도 일본의 경우, 71종류의 가산을 산정할 수 있지만 우리나라는 2023년 기준으로 종별, 질환, 인력, 진료 시간 등의 유형에서 약 28종류의 가산제도가 적용돼 있다”며 “국내 가산 수가의 전체 항목을 다 합쳐도 일본의 입원기본료에 부과되는 가산 수가 종류에 미치지 못할 만큼 국내 가산 수가의 종류는 상대적으로 적다”고 지적했다.

또한 “급성기, 회복기, 만성기로 환자의 병기에 따라 제공되는 의료체계에 따라 구분되는 일본의 입원료 체계는 질병의 진행 시기에 따른 의료전달체계를 명확히 구분, 그에 맞는 병상을 운영하도록 설계됐다”며 “건강보험 제도를 뒷받침하는 수가체계가 마련된 것은 특히 참고해야 할 부분”이라고 덧붙였다.