[의약뉴스] 유형별 수가협상을 두고 불합리한 구조라 지적하고 있는 의료계에서 해외사례를 참조, 개선 방향을 모색하는 자리를 마련했다.

대한개원의협의회(회장 김동석)는 12일 ‘불합리한 수가협상 개선방안’을 주제로 2023 심포지엄을 개최했다.

이번 심포지엄에서 대한의사협회 의료정책연구원 우봉식 원장은 ‘요양급여비용계약 어떻게 개선할 것인가’라는 발제를 통해 일본, 미국, 독일, 대만 등 주요 국가의 수가계약 제도에 대해 소개했다.

우 원장에 따르면, 일본의 진료 보수 제도의 구조는 내각에 의한 개정률 설정과 점수 단가제 등 2개의 서브시스템으로 구성되며, 후생노동대신이 정하는데 전면적인 진료보수 개정은 2년에 한 번씩 정기적으로 실시하고 있다.

개정률의 결정에 관한 기준은 법적, 제도적으로 명시되어 있지는 않고 사실상 보험 의료 기관의 경영상황, 의료 제공 체제의 유지ㆍ발전, 물가ㆍ임금 등의 거시 경제 지표, 보험재정, 일반 회계에 미치는 영향, 국민과 사업주의 부담 등을 고려해 정한다.

진료수가 개정 절차는 개정 전 해의 6월에 중앙사회보험의료협의회가 의료경제실태조사를 실시하고, 중앙사회보험의료협의회가 발의해 매2년에 1회 실시하는 것으로 시작된다.

이후, 개정 전 해 6월에 거래된 약제의 시장가격에 대해 조사하며, 의료경제실태조사의 속보치를 12월 초순 중앙사회보험의료협의회에 보고하고, 진료보수개정률의 심의에 활용한 다음, 재정당국과의 절충과 중앙사회보험의료협의회의 승인으로 이어진다.

개정률 설정 후 중앙사회보험의료협의회에서 구체적인 개정내용을 검토하고, 중의협의 자문에 따라 고시, 통지를 작성 공표한 뒤, 중의협 내 기본문제소위원회에서 2년에 걸쳐 진료수가 전반에 대해 심의해 개정 방향을 제시한다.

중의협은 우리의 건강보험정책심의위원회에 해당하는 기구로, 실질적으로 수가결정에 관한 최고결정기관의 역할을 담당하고 있다.

총 20명의 위원이 있는데 진료 측 대표 8명(의사 5. 치과의사 2, 약사 1) 피보험자 및 보험자대표 8명(보험자 4, 노동계 2, 경영계 2), 공익인사 4명(경제학자, 저널리스트) 등으로 구성되어 있으며, 하부조직으로 5개의 조사전문조직이 설치돼 있다.

우 원장은 “일본의 수가결정 구조를 살펴보면 내각은 개정률 설정을 통해 의료비의 거시적인 관리를 도모하고 있는데, 이는 공적 의료 보험에 다액의 일반 재원이 투입돼 예산 편성이나 국채 발행과 관련이 있기 때문”이라며 “개정률 설정에 관한 기준은 법적으로 규정돼 있지는 않고 전적으로 내각의 판단에 의해 결정하게 되어있다”고 설명했다.

이어 “건강보험 수가의 산정 방식에 대한 규정이 없어, 후생노동대신과 중의협에 산정 방식의 기획구성에 대해 광범위한 재량이 주어지고 있다”며 “새 의료기술의 도입과 수술ㆍ처치 등의 개별적인 보험 적용여부, 신포괄수가제도(DPC)의 개정ㆍ계수 설정 등은 전문가로 구성된 조직이 실질적으로 재량권을 발휘하고 있다”고 설명했다.

우리나라 수가계약에도 사용되는 SGR 모형이 만들어진 미국의 경우, 2015년 오바마 대통령 정권 이후 더 이상 이 모형을 사용하지 않고 있다.

SGR 모형이 폐지된 이후, 메디케어 진료의사는 새로운 성과기반 인센티브 프로그램(Merit Based Incentive Payments System, MIPS) 또는 대체적 지불제도(Alternalive Payment Models, APM)에 참여하도록 되어 있다.

MIPS는 의료 질 관련 의사 보고 인센티브 제도(Physician Quality Reporting System, PQRS)로, 전자의무기록을 사용해 일정 지표 정보를 제공하면 받을 수 있던 인센티브 제도와 질 관련 정보 및 CMS 청구 비용을 종합해 비용 절감시 인센티브를 제공하는 가치기반 보상 프로그램(Physician Value-Based Modifier, VBM)들을 하나로 통합한 것이다.

APM은 진료비 보상에 있어 총 진료비의 일정 비율을 인센티브로 제공, 양질의 비용효과적인 의료서비스로 유인하기 위한 다양한 형태를 말한다.

이에 대해 우 원장은 “우리나라에서 요양급여비용 청구과정상 의무사항으로 적용하고 있는 많은 제도들을 미국에서는 인센티브 형태의 진료비 보상 방법으로 활용하는 것”이라며 “이는 지불제도 전반의 개혁이라기보다는 많은 예산을 들여 다양한 방법의 질 관련 인센티브 제도를 시도하는 단계”라고 의미를 부여했다.

다만 “미국 메디케어는 공보험의 일부일 뿐이고, 의료비 규모도 우리와는 너무 다르기 때문에 SGR의 대안으로 미국의 경험을 따를 필요는 없을 것”이라고 지적했다.

지난 1993년부터 부문별 총액관리제(Sectoral Budgeting System)를 도입한 독일의 경우, 외래, 입원, 약제부문이 각각 상이한 형태로 운영되고 있다.

이중 입원부문과 외래부문의 경우 1989년부터 공급자와 의료보험조합 간 협상을 통해 부문별 진료비를 결정하기 시작했는데, 외래부문은 총액계약 범위 내에서 행위별수가제에 근거해 지불하고 입원부문은 포괄수가제(G-DRG)로 지불하고 있다.

외래진료 분야에서는 1997년 도입된 상대가치체계(Einheitlicher Abrechnungsmaßstab, EBM)에 의해 총액관리제로 관리되며, 예산은 각 주별 보험의사협회에서 관리하고 집행한다.

상대가치체계 수가(1point는 4센트)는 3개월마다 수정하며 2015년 기준 약 2000항목 정도가 존재하는데, 의약품, 치료관련기구 및 기타 보조기구 등도 질병보험 급여에 포함된다.

총액계약 절차는 연방차원 협상과 주 차원의 협상으로 구성되는데, 연방차원 협상은 연방 의료보험조합연합회와 연방 보험의사협회가 수가체계, 상대가치, 급여범위, 단가에 관한 전체 지침을 협상하는 것을 말한다.

주 차원의 협상은 주 의료보험조합연합회와 주 보험의사협회 부문별 진료비 총액, 진료량, 의약품 및 치료재료의 적정량, 의약품 및 치료재료의 적정량, 보험의 인ㆍ허가 방식, 질 관리 등의 내용을 협상하며, 실질적으로 주 단위 지불액을 결정한다.

또한 의료보험의사에 대한 진료비 결정방식은 계약제로, 보험자인 의료보험조합연합회와 보험의협회가 의료보험의 전체 총 진료비를 계약하고, 결정된 진료비총액은 행위별 수가제 방식(진료 제공량 기준)에 따라 배분하고 있다.

만약, 주 의료보험조합연합회와 주 보험의사협회 간 계약이 성사되지 못할 경우 중재위원회를 통해 최종 조정하며, 중재위원회는 3개월 이내에 구성원 다수결로 계약의 내용을 확정, 중재위원회 결정 때까지 임시로 기존 계약의 규정을 계속 적용한다.

지출상한방식의 총액계약제를 채택하고 있는 대만은 회계연도 개시 6개월 전까지 진료비 총액 증가율 범위를 결정, 위생복리부 산하 국민건강보험위원회(National Health Insurance Committee, NHI Committee)가 연도 개시 3개월 전에  진료비(예산) 총액을 결정한다.

국민건강보험위원회는 가입자 대표 20인(가입자 14명, 고용주 5명, 예산담당자 1인), 의료제공자 대표 10인(병원협회 4인, 의사회 2인, 치과협회 1인, 중의회 1인 등), 전문가 및 학계 7인, 관계기관 대표 2인으로 구성돼, 가입자 편중이나 대등하지 못한 협상구조라는 지적을 받고 있다.

총 진료비는 일정 공식에 의해 산출한 부문별(의원, 병원, 충의, 치과) 예산을 합한 값으로, 부문별 예산 산출은 기본예산과 특별예산으로 구성, 이 가운데 기본예산에서는 협상요소와 비협상요소를 고려한다.

협상요소는 ▲보험급여 범위 혹은 지불항목의 변화(새롭게 포함되는 급여 범위 혹은 신기술, 신약등에 의한 지불 항목의 변화 내용) ▲의료의 질 및 보험대상자의 건강상태의 변화(의료의 질 향상을 위한 조치 혹은 국민 건강 증진과 비용 증가의 폭) ▲기타 의료이용 및 밀집도의 변화(자연성장율로 인한 보험대상 인구수, 인구구조 등 부분 반영) ▲의료의 효율 상승(건강보험제도의 변화로 의료 효율이 상승되거나 의료비용에 미치는 영향 고려) ▲기타 예상되는 법령 혹은 정책변화 및 정책요인 ▲기타 위원회 제안 내용 등을 포함한다.

비협상요소에는 ▲자연성장율(인구증가 및 인구고령화, 보험대상인수 증가 및 인구구조 변화 등) ▲의료 원가지수 증가율(인건비, 의약품 및 의료기기 가격, 행위별수가제 등 의료제공 원가)을 반영한다.

우 원장은 “대만의 진료비 규모(예산)를 결정하는 구조와 과정에서 눈여겨 볼 사항이 있는데, 진료비 규모를 결정하는 과정에서 고려되는 요소들이 비교적 투명하고 다양하다는 것”이라며 “2세대 건강보험 제도를 시행하면서 국민건강보험법에 규정된 주요 위원회를 통합, 정비했는데, 운영의 투명성을 원칙으로 회의자료, 회의록을 공개하고 있다”고 밝혔다.

이어 “인구수 대비 전체 의료비 규모를 고려할 때, 대만의 총 진료비 규모가 작지 않은데, 이는 우리나라 수준에 맞는 적정한 의료비 규모에 대한 재고도 필요하다는 점을 시사한다”며 “정해진 밴딩 안에서 진료비 보상 수준을 결정하기 보단 전향적으로 우리 국가 및 의료기술 수준에 맞는 의료비 규모, 재정 투입에 대해 고민해 볼 시점”이라고 덧붙였다.