골다공증은 가벼운 외부 충격에도 쉽게 골절이 발생할 수 있는 상태로, 골다공증으로 인해 골절이 발생하면 사망의 위험도 증가한다.

또한, 고혈압이나 당뇨병, 이상지질혈증 등 다른 만성질환처럼 직접적인 사망원인은 아니지만 합병증 발생 위험과 그에 따른 사망의 위험을 높이는 만큼, 지속적인 치료가 필요하다.

이 가운데 최근에는 골절의 발생의 위험이 높은 고위험군에서 초기에 강력한 치료제를 통해 골절의 위험을 낮추고, 이후에도 지속적으로 치료를 유지하는 순차치료 전략이 강조되고 있다.

하지만, 골다공증은 자각 증상이 없어 일반인들이 심각하게 생각하지 못하며, 이로 인해 대부분의 경우 골절이 발생한 이후에야 진단된다.

특히 척추에 발생하는 미세한 골절은 통증을 느끼지 못해 가볍게 여기는 경우가 적지 않지만, 방치하면 사지 마비나 대소변 장애 등 또 다른 합병증으로도 이어질 수 있어 주의가 필요하다.

이에 의약뉴스는 경희대학교 척추센터 교수진(이정희 교수, 강경중 교수, 이기영 교수)을 만나 골다공증성 척추골절과 순차치료 전략의 가치를 조명했다.

이정희 교수

(現)경희대학교병원 정형외과 교수 
인제대학교 상계백병원 서울척추센터 척추전임의 
SRS (Scoliosis Research Society) Candidate Fellow 등 
대한골다공증학회, 대한척추외과학회, 대한정형외과학회 등 다수 활동

강경중 교수

(現) 경희대학교병원 정형외과 교수
연세사랑병원 척추센터 소장
미국 컬럼비아 대학병원 교환교수
경희대학교 정형외과 부교수
삼성서울병원 정형외과 임상조교수 등

이기영 교수

(現) 경희대학교병원 정형외과 교수
충남대학교병원 정형외과 전공의
충남대학교병원 척추 전임의
경희대학교병원 척추 전임의
 

골다공증은 골밀도가 낮아져 뼈가 약해지는 질환으로, 가벼운 충격에도 골절이 발생할 수 있다.

골다공증으로 인해 골절이 발생하면 또 다른 골절의 발생 위험이 크게 높아지며, 도미노처럼 골절이 반복되면서 예후가 악화된다.
 
골다공증 골절은 재발 위험뿐 아니라 장애나 사망의 위험을 높이기 때문에 더욱 주의가 필요하다. 

특히 척추 골절은 통증을 느끼지 못해 뒤늦게 발견되는 경우가 많은데, 치료가 늦어지면 점점 키가 줄어들며 허리 통증이 생기고 척추가 휘어 지팡이에 의존하게 되며, 골절 발생 후 1년 내 사망률도 10%에 이른다.

따라서 골다공증 환자라면, 통증이 없거나 가볍다 하더라도 허리에 충격이 가해진 이후에는 반드시 병원을 찾아야 한다.

A1.

(이정희 교수) 경희대학교병원 척추센터는 척추의 경추, 요추 및 변형 등의 전문 분야로 세분화하여 전문적이고 포괄적인 치료를 제공하며, 척추 질환과 관련한 집중적인 연구를 진행하고 있다. 

척추 통증을 유발하는 원인은 매우 다양하기 때문에, 반드시 전문의의 진단을 통해 정확한 원인을 파악하고 이에 적절한 치료를 진행하는 것이 중요하다. 

Q3.    척추 골절로 내원하는 환자들 중 골다공증 골절 환자 비율은 어느 정도인가?

A3.

(강경중 교수) 골다공증 환자는 상당히 많다. 정형외과 내 척추 파트에서도 30~40% 이상이 골다공증 환자다. 척추는 골다공증 골절이 특히 많이 발생하는 부위이며, 이외에 고관절, 어깨도 뼈가 약해지고 부러지기 쉬운 부위라 골다공증 골절에 취약하다.

골다공증은 내분비내과 등에서도 진료하지만, 정형외과에서는 고위험군, 초고위험군처럼 상태가 심각한 상위 환자들이 많은 편이다. 보통 골절이 발생하거나 관절 기능이 크게 떨어져 걷지 못하는 심각한 상태로 내원하는 경우가 많다. 

골절이 되면 외래로 내원하기는 쉽지 않다. 통증이 심해 앉거나 일어나기도 힘든 상황에서 앰뷸런스로 응급실을 통해 병원을 찾는 경우가 꽤 많고 척추의 미세한 실금은 골절 자체를 알아차리기 쉽지 않아서 1~3주 후에 병원을 찾게 되기도 한다.

Q4.    한 번 골절을 겪은 골다공증 환자들은 반복 골절 가능성 및 사망률이 증가한다고 들었다. 척추 골절도 동일한가?

A4.

(이정희 교수) 척추 골절은 단순 골절이 아니다. 골다공증을 진단하고 치료하는 시발점이 된다. 골절이 발생했다면 의료진은 환자가 향후 추가적인 골절을 겪지 않도록 적극적으로 치료해야 한다. 

맑은 하늘에는 우산을 들고 다니지 않는다. 골다공증이라는 ‘골절’ 예보가 나오면, 의사들은 이를 적극적으로 치료해 환자가 ‘골절’이라는 비를 맞지 않게 예방해야 한다. 

보통 골다공증으로 내원하는 환자는 드물고, 골절로 인해 의사와의 접촉이 시작되므로 그때부터 얼마나 적극적으로 의사와 환자가 서로 협조해 치료함으로써 골다공증을 극복해 나가는지가 중요하다.

골다공증에 의한 골절이 한 번, 두 번 누적되면 통계적으로 환자의 여명에도 악영향을 미친다. 이처럼 골다공증 골절은 질환 수준의 문제가 아니라 환자의 삶의 질과 기대 여명과도 관련성이 높기 때문에 적극적으로 골다공증을 치료해 골절을 예방해야 한다.

(강경중 교수) 척추 골절의 사망률은 10%로, 10명 중 1명은 사망할 수 있다는 것인데 이는 꽤 높은 수치다. 척추 골절이 직접적인 사망 원인은 아니며, 오랜 와병으로 인한 통증과 생활 패턴에의 악영향, 합병증으로 사망하는 경우가 많다. 

고관절 골절은 1년 내 사망률이 20%에 이른다. 고관절 골절 환자 5명 중 1명은 1년 안에 돌아가실 수 있다는 의미다. 요즘 암 환자의 생존 기간도 상당히 길다는 점을 감안하면 이는 아주 치명적이다. 고관절 골절은 무조건 수술이 필요한데, 병상에 누워 있다 폐렴과 같은 기타 합병증이 발생해 사망하게 된다.

따라서 골다공증 골절이 발생하면 아주 특별한 관리가 필요하다. 골절은 그 자체로도 위험성이 있지만 재골절로 이어질 확률이 5배 이상 정도 높아진다는 점에서 주의가 필요하다. 재골절이 발생하면 사망률도 그만큼 높아질 뿐만 아니라 다른 질환이 발생하거나 운동 부족으로 인해 근력이 약화되고 통증이 심해지는 악순환이 발생할 가능성이 상당히 높다.

Q5.    척추 골절은 보통 증상이 없어 알아차리기 어렵다고 한다. 그렇다면 빨리 병원에 내원하는 것이 중요할 것 같다. 어떤 경우에 병원을 찾아야 하며 치료는 어떻게 진행되나?

A5.

(이기영 교수) 척추 압박 골절은 X-ray 촬영에서 우연히 발견되는 경우가 굉장히 많은데, 환자들에게 최근에 넘어진 적이 있는지 물으면 대부분 한 번 넘어진 다음에 허리가 아프기 시작했다고 답한다. 그러므로 최근 넘어진 이후 허리가 아프다면 병원에서 X-ray 또는 MRI 촬영을 통해 정확한 병변을 확인하는 것이 가장 중요하다.

골다공증으로 인한 척추 압박 골절은 대부분 척추체 전방 쪽이 줄어들면서 문제가 되는데, 진행될수록 서서히 허리가 굽는 변형이 발생할 수 있다. 척추체 전방 위주의 골절은 보조기를 착용하거나 효과가 좋은 골다공증 주사제를 통해 빨리 뼈를 굳게 하는 보존적 치료를 주로 많이 한다. 

만약 골절 파편이 뒤쪽의 척추를 압박하면 하지 마비, 대소변 장애 들의 신경 증상이 나타날 수 있고, 척추체 후방 구조물이 손상을 입게 되면 수술적 치료가 반드시 필요하다. 그렇기 때문에 조금이라도 넘어지거나, 부딪혀 허리 통증이 발생한다면 반드시 병원에 방문해 원인을 파악할 필요가 있다. 통증이 없거나 약하다고 가볍게 넘기면 나중에 위험해질 수 있다.

(강경중 교수) 골다공증으로 인한 척추 실금이 정말 ‘골절’ 이냐고 묻는 환자도 있다. 보통 골절이 발생하면 아파서 움직이지도 못하고 붓기도 심하고 당장 병원에 입원을 해야 한다고 생각하지만, 척추 골절은 그렇지 않은 경우가 많다. 

고령의 환자들은 통증에 대한 민감도가 낮아지는 경향이 있는데, 특히 척추는 네모난 뼈가 납작하게 눌리면서 아주 미세하게 골절이 발생하기 때문에 골절 여부를 잘 느끼지 못할 수 있다. 약한 척추 골절은 살짝 금이 가서 뼈가 구겨지는 정도라고 보면 된다. 

그러나 척추가 심하게 주저앉아서 뼈가 어긋나거나, 골 파편이 신경을 누르는 상황이라면 증상도 심해지기 때문에 골절을 알아차리고 병원에 내원하실 수밖에 없다.

급속한 고령화로 골다공증의 위험이 증가하고 있는 가운데, 최근에는 골다공증에서도 표적치료제가 등장해 예후를 개선하고 있다.

특히 골다공증 분야 최초의 표적치료제인 프롤리아(성분명 데노수맙)는 파골세포를 조절하는 RANKL 신호를 차단, 골다공증 치료 효과를 끌어올렸다.

최근에는 10년간의 장기 안전성 데이터까지 확보, 골다공증에서 지속적인 치료의 당위성에 힘을 보탰다.

프롤리아에 이어 출시된 새로운 표적치료제, 이베니티(성분명 로모소주맙)는 골흡수는 억제하고 골밀도는 증가시키는 이중 기전을 통해 골다공증 치료의 패러다임을 전환했다.

이베니티는 골형성 촉진 또는 골흡수 억제로 양분된 골다공증 치료제 분야에서 이를 하나로 구현한 최초의 이중 기전 치료제다.

55~90세의 폐경 후 여성 골다공증 환자 4093명을 대상으로 알렌드로네이트와 비교한 ARCH 임상에서 이베니티는 새로운 척추 골절 발생률을 절반 가까이 줄였다.

뿐만 아니라 이베니티로 12개월간 치료한 후 프롤리아로 치료를 이어간 결과, 24개월 시점에, 이베니티-프롤리아 순차 치료군의 새로운 척추골절 위험이 위약-프롤리아 투여군 대비 75%까지 줄어들어든 것으로 나타났다.

미국임상내분비학회/내분비학회(AACE/ACE)는 지난 2020년 개정 가이드라인에서 ‘골다공증 골절 초고위험군(Very-High-Risk)’을 새롭게 정의하고 초기부터 강력한 약물(이베니티)로 치료하도록 권고했다.

이후 국내외 가이드라인에서는 골다공증 초고위험군에게 초기부터 강력한 골형성촉진제를 활용하고 이후 골흡수억제제로 치료를 이어가는 ‘순차치료’ 전략을 권고하고 있다.

A6.

(강경중 교수) 2020년 미국임상내분비학회ㆍ내분비학회(AACE∙ACE)에서 골다공증 골절 초고위험군이라는 개념을 제시하고 이에 대한 기준을 마련했다. 이전에도 골다공증을 상, 중, 하로 나누었지만 기준점이 모호했기 때문에, 이번에 환자군을 분류하면서 명확한 기준을 세웠다. 

이전에 골절을 경험한 골다공증 골절 초고위험군 환자들은 재골절로 인한 발병률(morbidity)이나 사망률(mortality)이 매우 높게 증가하기 때문에 일반적인 치료보다 더 적극적인 치료가 수반되어야 한다. 

골다공증 치료제는 종류가 수십 여가지에 이른다. 크게 골형성촉진제와 골흡수억제제로 나눌 수 있는데, 대부분 프롤리아와 같은 골흡수억제제에 속한다.

뼈는 생성과 흡수 과정을 반복하며 약 10년 단위로 완전히 교체된다. 그런데 뼈가 생성되는 양보다 흡수되는 양이 많아지면 골량이 점점 줄어드는데, 이것이 골다공증이다. 골흡수억제제는 이 과정에서 뼈의 흡수를 막아 골다공증을 치료한다. 

골형성촉진제는 반대로 뼈를 생성하는데 이전에는 부갑상선호르몬 제제가 제한적으로 사용되었지만 최근 골형성과 골흡수 효과를 모두 보이는 보다 강력한 이중기전의 이베니티가 등장하면서 치료 옵션의 선택폭이 더 넓어졌다.

A7.

(이기영 교수) 골다공증 골절 초고위험군에 1년 간 이베니티를 먼저 사용하는 것은 빠르게 골밀도를 상승시키고 골형성을 촉진함으로써 일상생활로의 빠른 복귀 가능성을 높이고 재골절의 가능성을 낮추는데 목적을 둔다. 

이전에는 골다공증 치료제가 골흡수 억제 또는 골형성 촉진 효과 중 1가지에만 작용했지만, 이베니티는 골형성을 촉진할 뿐만 아니라 골흡수도 억제하므로 응급실로 내원하는 골절 환자들의 빠른 골형성을 위해 주로 이베니티를 사용하고 있다. 실제 임상에서 사용하고 있는 경험 상으로는 통증 완화에도 어느정도 효과를 보이고 있다. 

이베니티를 1년 정도 사용한 이후에는 프롤리아 또는 비스포스포네이트로 치료제를 전환하는데, 환자들은 보다 효과가 좋으면서 부작용도 더 적은 프롤리아를 많이 선호하고 있다.

(강경중 교수) 척추 골절의 보존적 치료에는 현재 명확한 대안책이 없지만, 그 중에서 이베니티와 같은 골형성촉진제는 의료진이 사용할 수 있는 가장 강력한 무기가 될 수 있다.

기존의 부갑상선호르몬 제제와 달리, 이베니티는 골형성 촉진과 골흡수 억제 효과를 동시에 가지고 있기 때문에 더욱 효과적이다.

1년 간 사용하면 이전 약제에 비해 골밀도가 빠르게 높아지는 효과가 명확히 나타나고 있으며, 이로 인해 환자들의 빠른 컨디션 회복에도 도움이 되고 있다. 

A8.

(강경중 교수) 프롤리아는 골다공증 치료 효과가 굉장히 뛰어나다. 기존의 타 약제들은 뼈 속에 담겨 있다가 파골세포(osteoclast)들을 사멸시켰는데, 프롤리아는 혈액 내에서 바로 작용한다는 점에서 반응성이 굉장히 좋다.

특히 골밀도 개선 측면에서 효과가 상당히 높아 효과를 직접 체감한다고 이야기하는 환자들도 많다.

(이정희 교수) 프롤리아의 치료 효과는 이미 10년 간의 장기 임상(FREEDOM 및 FREEDOM Extension)으로도 입증되어 있다. 단순히 임상 연구 뿐만 아니라, 실제 진료 현장에서의 경험도 누적되어 있다. 

프롤리아는 임상 연구를 통해 치료 3년 시점에 주요 골다공증 골절 부위 별로 각각 위약 대비 척추 68%, 고관절 40%, 비척추 부위에서 20%의 골절 위험 감소 효과를 보였으며, 10년 간 장기 치료 시에도 척추 (0.9~1.86%), 비척추 (0.84~2.55%) 부위 신규 골절 발생률을 지속적으로 낮게 유지시켰다. 

A9.

(이정희 교수) 프롤리아는 아직까지 부작용 보고가 비교적 적고 임상 데이터는 매우 좋게 확인되어 있기 때문에 환자와 의사 모두가 사용하기 편한 약이다. 또한 프롤리아는 약제가 작용하는 기간이 분명하기 때문에 치과 치료 계획을 수립하기에도 편리하다. 

보통 주사를 맞은 날로부터 3-4개월이 경과한 시점부터 치과 치료를 고려할 수 있으며 2개월 정도의 점막 치유기간을 가진 후 프롤리아를 재투여하면 된다. 의료진 입장에서도 약제를 사용하는데 큰 부담이 없다.

전문가들은 다른 만성질환과 마찬가지로 골다공증 역시 지속적인 치료가 필요하다고 역설하고 있다.

고혈압 환자가 혈압강하제로 정상 혈압에 도달하거나, 당뇨병 환자가 혈당 강하제로 정상 혈당에 이르렀다고 해서 치료를 중단하지 않는 것과 같은 이치로 골다공증 역시 정상범위로 회복되더라도 치료를 유지해야 한다는 것.

정상범위에 복귀했더라도 지속적으로 치료하지 않으면 골밀도는 다시 악화되고 골절의 위험은 증가한다는 지적이다.

특히 투약 과정이 번거롭고 부작용의 부담도 컸던 과거와 달리, 6개월에 한 차례 피하주사로 치료할 수 있는 프롤리아는 10년에 이르는 장기간의 안전성 데이터까지 확보, 지속적인 치료를 강조하는 전문가들의 목소리에 힘을 실었다.

그러나 국내 보험급여기준은 여전히 일정 수준 이상 골밀도가 개선되면 더 이상 건강보험을 인정하지 않는 과거의 기준을 유지하고 있다.

지금의 급여기준에서는 공든탑이 무너질수 있다는 것이 현장의 목소리다.

A10.

(이기영 교수) 예전에는 매일, 1주, 1개월, 3개월마다 한 번 투약하는 약이 많아서 환자들이 복용하기 힘들다는 어려움을 호소했었다.

환자가 약제를 계속 챙겨 복용해야 한다는 점 때문에 치료 순응도가 낮았을 것으로 예상하고 있다. 

그러나 프롤리아는 6개월에 1번 병원에 방문해 주사만 맞으면 되기 때문에 치료 과정이 훨씬 수월하다.
 
 

(이정희 교수) 먹는 약은 환자들의 거부감이 매우 크다. 복약 순응도라고 표현하는데, 기존의 비스포스포네이트 제제는 위장관계 이상반응이 많아 환자들이 선호하지 않는다. 그래서 이를 먹는 약이 아닌 주사제로 투여하는 경우도 많다.

이와 달리 6개월마다 주사하는 프롤리아는 혈관 주사가 아니고 피하 주사이기 때문에 매우 편하다. 1년에 두 번만 병원에 방문해 예정된 주사를 맞으면 되므로 환자들의 치료 순응도가 높다.

실제로 프롤리아를 사용하는 환자들의 치료 모니터링이나 팔로업(follow-up)이 더 잘 이루어지고 있다.

A11.

(강경중 교수) 골다공증 치료는 골절 예방을 위해 필요한 것으로 이해하고 평생 이어나가야 한다. 때문에 이베니티를 1년 사용한 이후에는 프롤리아로 치료를 계속한다. 흔히 고혈압, 당뇨병, 고지혈증을 대표적인 만성질환으로 꼽는데, 환자들에게 여기에 골다공증도 포함되어야 하기 때문에 꾸준한 치료가 필요하다고 설명한다. 

골다공증은 특히 여성에게 주로 발생하는데, 여성은 폐경을 기점으로 뼈, 근육, 신체 기능을 유지하는 역할을 하는 여성호르몬의 분비가 낮아지면서 특히 뼈가 약해지기 시작한다. 65세 이상 여성의 40%, 80세 이상 여성의 50% 가량이 골다공증 골절을 겪게 되므로, 100세 시대에서 약 50년 간은 골다공증을 피하기 어렵다. 

골다공증은 나이가 들면서 점점 더 심해질 뿐 자연적으로 나아지는 질환이 아니다. 방심하면 치명적인 골절이 발생할 수 있기 때문에 조금 좋아졌다고 해서 치료를 그만두면 안 된다. 

A12.

(강경중 교수) 우리나라의 골다공증 치료제 보험 급여 기준 상에서는 치료를 통해 골밀도 수치가 -2.5 초과로 개선되면 더 이상 치료제에 보험이 적용되지 않는다. 우리나라를 제외한 다른 국가들은 골밀도가 높아지더라도 골다공증 치료제를 계속 사용할 수 있도록 법적 기준을 마련해 두었으나, 우리나라는 그렇지 않다. 

프롤리아는 골다공증 1차 치료제로서 장기지속치료에 많이 사용하고 있다. 10년 간의 장기 임상 데이터가 있고, 실제로 10년 가까이 임상 현장에서 사용되는 동안 특별히 심각한 부작용이 보고되지 않고 있기 때문이다. 

하지만 보험 급여 기준에 따라 치료제를 사용하지 않게 되면 다시 골절 위험이 높아지기 때문에 고혈압이나 당뇨병처럼 꾸준히 치료하지 않으면, 그동안의 치료 노력이 물거품이 된다는 부분을 강조하고 싶다.

A13.

(이정희 교수) 골다공증은 현재 좋은 치료제들이 있고, 앞으로는 더 좋은 치료제가 개발될 것이다. 그러나 환자들의 건강을 되찾기 위해서는 치료제 뿐만 아니라 운동과 식사가 매우 중요하다. 치아가 약한 고령의 환자들은 고기를 씹기 힘들기 때문에 이유식과 같이 잘게 갈아서라도 섭취하는 등 영양에 신경을 써야 한다. 

운동도 역시 중요한데 보통 환자분들이 넘어질까봐 두려워 외출을 꺼리는 경우가 많다. 요즘같이 더운 날씨에는 더더욱 바깥 활동이 적어지는데, 돌봄 서비스 등을 활용해 활동량을 조금이라도 늘리려는 노력이 필요하다.

효과 좋은 치료제와 균형잡힌 식사, 적당한 운동량이 골다공증 치료의 3박자를 완성시키는 요소다.

(강경중 교수) 골다공증을 나와 거리가 먼 병으로 여기면 안 된다. 혈압이나 혈당이 높은 고혈압, 당뇨병 환자라고 해도 당장 어딘가 아프지 않은 것처럼, 골다공증도 마찬가지다.

나이가 들면 벗어날 수 없는 병이고, 멀리하고 싶어도 멀리 할 수 없는 병이기 때문에 반드시 치료와 관리가 필요하다. 

골다공증 우리가 반드시 극복해야 할 질환으로 절대로 등한시하면 안 된다.

그러나 골다공증을 너무 두려워할 필요는 없다. 골절을 예방하는 차원에서도 미리 골다공증 치료와 관리를 시작하는 것이 100세, 150세 시대를 준비하는 데에 큰 도움이 될 것이다.

(이기영 교수) 평균 연령이 증가하면서 골다공증 유병률도 증가하고 있는데, 아직까지 골다공증 치료 필요성에 대한 환자들의 인식이 부족해 치료 순응도가 굉장히 낮다.

보통 환자들은 어딘가 골절을 겪고 골다공증 검사를 받기 위해 병원에 방문하는데, 골절되고 나서 골다공증을 치료하면 너무 늦는다.

여성의 경우 폐경 이후 여성호르몬 감소로 인해 골다공증이 악화될 수 있기 때문에 미리 골밀도 검사를 통해 뼈 건강을 체크해야 한다. 골다공증으로 진단받았다면 바로 치료를 시작해 추후 발생할 수 있는 골절을 예방하는 것이 매우 중요하다.

골다공증 치료를 받지 않아 골절이 발생하면 수면 장애 등으로 일상 생활에 지장이 생기고 삶의 질이 많이 낮아진다.

통증이 심할 경우 누워 생활하는 시간이 길어지는데, 긴 와병은 색전증, 욕창 등의 합병증을 야기해 환자 본인 뿐만 아니라 주변 가족들도 고통을 겪게 된다. 때문에 미리 골다공증을 치료해서 추후 발생할 수 있는 골절을 예방하고 노년기를 잘 맞이하는 것이 중요하다고 말씀 드리고 싶다.