[의약뉴스] 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회는 요양기관 및 의료급여기관에서 청구하는 진료비용 중 전문의학적 판단이 필요한 사안을 심사하고 요양급여 적정성을 평가하는 심의기구다.

​진료비 심사 및 평가 등에 대한 전문성ㆍ공정성을 확보하고, 적정진료 환경을 조성하기 위해 운영된다.

지난해 5월 진료심사평가위원회 위원장으로 취임한지, 1년이 된 이진수 위원장은 지난 17일 심평원 전문기자협의회와의 간담회에서 1년간의 활동을 돌아보고, 올 한 해 중점적으로 추진할 업무에 대해 밝혔다.

◆지난 1년간 위원회 업무 중 가장 유의미한 성과는?

이진수 위원장은 그동안 항암치료분야에서 활동하다가 지난해 5월 진료심사평가위원장으로 취임, 여러 가지 일을 추진해왔다.

지난 1년의 업무 중 유의미한 성과에 대해 “‘각 위원회에서 심의ㆍ의결한 결과는 진료심사평가위원회에서 심의ㆍ의결한 것으로 본다’는 ‘진료심사평가위원회 운영규정’ 제14조 제5항을 심사의 일관성 확보를 위해 필요한 경우 중앙심사조정위원회에 상정해 심의ㆍ의결할 수 있도록 개정한 것”이라고 말했다.

이어 심사 일관성과 공정성을 제고에 기여하고 있는, 의료계의 참여를 기반으로 한 ‘합의심사’ 제도를 구축했다“며 지난해 7월부터, 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제사례 안건에 대해 의협, 병협, 한의협 등 의료계가 참여한 합의심사조정위원회로 ‘입원료심사조정위원회’를 구성했고, 성공적으로 운영하고 있다”고 전했다.

입심조 합의를 거쳐 중앙심사조정위원회에서 결정하는 프로세스로, 입심조 심사는 의료계와의 합의정신을 바탕으로 한 심사의 패러다임 전환으로 평가받고 있으며 입원료 외에 다양한 문제사례들이 논의될 수 있도록 초석을 마련한 것에 큰 의미가 있다는 게 이 위원장의 설명이다.

이 위원장은 “요양기관에서 제출한 자료를 데이터화하여 급여기준 개선 필요성 등을 도출하여, 선제적인 정책 건의을 했다”며 이러한 노력은 2022년 1월 심평원 조직개편을 통해 더욱 그 역량을 집중할 수 있도록 하는데 밑거름이 됐는데, 위원회 소속 위원회운영부가 위원회심사실로 확대되고, 기준개선부와 사전심사부가 신설됐다“고 지적했다.

이어 “명망있는 상근심사위원의 확보를 위해 건강보험법령개편 등 다양한 방안을 마련해 원주 본원에 상근하는 심사위원을 확대하는 성과를 거뒀다”며 “상근심사위원 결원 해소를 위해 국ㆍ공립대학교 교원의 상근위원 겸직이 가능하도록 하는 법적 근거 마련에 노력했고, 현재 국민건강보험법 개정을 앞두고 있다”고 강조했다.

또 “고위험ㆍ고비용 의료서비스에 대한 사전승인제도를 확대 운영해 중증난치질환자에게 접근성을 보장하고, 삶의 질을 높이는데 기여했다”며 “심평원은 고위험ㆍ고비용 의료서비스에 대한 요양급여 적용여부를 사전에 심의하는 ‘사전승인 제도’를 운영하고 있다. 사전승인 항목이 2020년 8항목에서 2021년 9항목으로 확대 시행돼 국민들이 의료비 약 2800억 원의 혜택을 받았다”고 설명했다.

◆올해 중점 추진사항은?

이진수 위원장은 올해 중점 추진사항으로 ‘의료계와의 합의심사 제도“를 더욱 발전시키는 것을 꼽았다.

이 위원장은 “입원료 심사의 경우, 축적된 공개심의사례의 유형화로 동일 유형의 심의과정이 반복되지 않도록 심사사례지침으로 지침화해, 문제기관의 동일ㆍ유사사례 심사에 적용, 효율적으로 운영하고자 한다”며 “입원료 외 항목에도 합의심사를 확대 적용하겠다. 현재 경향기반 분석심사 항목의 합의기반 심사 체계 정립을 위해 별도 위원회 구성을 검토하고 있다”고 말했다.

심사위원 개별 심사방식에서 심사위원 다수가 공동 참여하는 심사위원 합동심사제를 도입해 합의기반 의사결정 체계를 더욱 공고히 할 계획이라는 게 이 위원장의 설명이다.

이 위원장은 “기준심사 촉진을 위한 심사지침 제ㆍ개정 등 관리방안을 마련하겠다”며 “합의심사사례를 지침화하는 프로세스 구축으로 기준 적용 심사를 가속화하고, 적시성 있는 심사기준의 제ㆍ개정을 위해 심사지침을 주기적으로 재평가하고자 한다”고 전했다.

이어 “심사위원 심사기준 상시 발굴 시스템 운영으로 심사와 기준 제ㆍ개정의 선순환 체계를 구축하고자 한다”며 “지난 3월 상근심사위원을 대상으로, 8개 분과위원회의 심사기준 또는 심사지침 개선사항 18항목을 발굴했고, 현재 18항목에 대해 관련부서와의 협업을 통해 내용을 분석하고 있다”고 강조했다.

또 “전문가심사위원회(PRC)의 의사결정에 대한 모니터링을 통해 진료심사평가위원회와 PRC의 연계 방안을 검토하겠다”며 “그동안 관련 지침 등에 따라 진료심사평가위원회의 적극적인 참여나 연계에 한계가 있었다”고 지적했다.

PRC 모니터링 등 직․간접적인 참여ㆍ연계를 확대해 나가고, 앞으로 본 사업 추진 시 진료심사평가위원회 위원들도 적극적으로 참여할 수 있도록 기반을 마련하겠다는 것.

이 위원장은 최근 고가 약제에 대한 급여 확대 요구가 지속적으로 증가하고 있으며, 의료기관 또한 사전승인 제도를 적극 활용할 것을 내다보고, “대상 항목의 진입과 퇴출을 비롯한 사전승인제도의 전반적 관리 체계를 개선할 예정”이라고 강조했다.

이어 “제도 개선을 위해 사전승인제도의 체계적 운영방안 수립에 대해, 심사평가연구실에서 내부 연구를 추진 중에 있다”며 “그동안 운영 현황을 분석하고 국내외 사례를 수집해 도출된 연구 결과에 따라 구체적 개선방안을 마련하겠다”고 말했다.

◆위원회심사실로 확대, 사전심사부 추가

이진수 위원장은 지난해 전문기자협의회와의 간담회에서 위원회 내 개편이 있을 것이라고 예고했고, 실제로 위원회운영부가 위원회심사실로 확대, 사전심사부가 추가되면서 3개부로 편성됐다.

각 부 업무 주요 성과에 대해 “위원회운영부는 의료계의 참여를 기반으로 한 ‘합의심사’ 제도를 구축한 것을 주요 성과”라며 “실무 검토 등 보이지 않는 곳에서의 노력을 통해 위원회심사실 신설에 공헌, 보건의료발전에 더 많은 성과를 창출할 수 있는 기반을 마련한 성과가 있다”고 말했다.

이어 “기준개선부는 조직이 꾸려진지 아직 4개월이 안 된 신설부로, 심사지침 및 심사위원심사 일관성 모니터링 관련 업무를 주로 수행한다”며 “심사지침 등 기준개발 프로세스 마련과 척추심사일관성 모니터링을 추진 중에 있다. 상반기보다 하반기 성과가 기대되는 부로, 개인적으로 열심히 응원하고 있다”고 전했다.

또 “사전심사부는 고위험ㆍ고비용 의료서비스가 필요한 중증난치질환자를 위한 사전승인 제도 적용 항목을 확대하고 관리를 강화했다”며 “2020년 8항목에서 2021년 9항목으로 사전승인 항목이 확대 시행되면서 국민들이 의료비 약 2800억 원의 혜택을 받았다. 고가의약품에 대한 다양한 이해관계자의 의견 청취를 위해 지난 1월 포럼을 개최했다”고 지적했다.

이와 함께 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 이진수 위원장은 “현재 상근심사위원은 76명으로 1년 사이 10명을 확충했다”며 “앞으로 지역분과위원회 활성화 등 현장 접점에 있는 지역 위원회의 기능과 역할 강화를 위해 지역 상근심사위원 확충에 노력하고자 한다”고 밝혔다.

이어 “지난해 국ㆍ공립대학교 교원의 상근위원 겸직이 가능하도록 하는 법적 근거 마련에 노력했고, 원주 본원 상근위원 확충을 위해, 국내외 학회 참석 지원 확대, 자체 교육 프로그램 강화 등 다양한 노력을 기울였다”며 “이러한 노력을 통해 상근심사위원수를 법에서 정한 90명까지 확충할 수 있을 것”이라고 전했다.

또한 상근위원 정원이 90여 명, 비상근위원이 1000여 명이라는 숫자가 과대하다는 지적에 대해 “최근 들어 의료전문분야의 다양화ㆍ세분화에 따라 세부 전문 심사위원의 확보가 더 필요하다는 얘기도 많다”며 “단편적인 예로, 요양급여비용 심사건수는, 심평원이 창립된 2000년 4억 3093만 건에서 2020년 13억 7933만 건으로 220.0% 확대된 것에 비해 비상근심사위원수는 2000년 630명에서 현재 1000명으로 58.7% 밖에 확대되지 않았다”고 지적했다.

이어 “급변하는 환경변화 속에서 의료현장은 의ㆍ약학적 전문성 뿐 아니라 새롭고 혁신적인 산업ㆍ기술, 보건의료 정책 등과 융합하여 빠르게 발전하고 있다”며 “전문과목은 지속적으로 세분화되고 있어, 일부 학회에서는 관련 분야에 대한 비상근심사위원 추가 위촉을 요청하기도 합니다.

이 위원장은 “심평원 내부적으로도, 심사평가 뿐 아니라 다양한 분야에서 심사위원의 참여와 자문 요구가 증가하고 있다”며 “이를 감안하면 비상근위원수를 더욱 확충해야 한다고 생각하지만, ‘국민건강보험법’ 개정은 사회적 합의가 우선돼야 하므로, 합의의 장이 마련되면 의견개진하도록 하겠다”고 덧붙였다.