요양급여 여부를 치료 전에 결정하는 ‘사전승인’ 제도가 적극 활용되고 있다.

건강보험심사평가원은 일부 의료행위와 약제에 대해 건강보험 적용 여부를 사전에 심의하는 제도를 운영하고 있다. 고위험ㆍ고비용ㆍ대체 불가능한 의료행위 및 약제로부터 국민의 건강을 보호하는 한편 건강보험재정도 관리하기 위해서다.

현재 사전승인제도는 ▲조혈모세포이식 ▲면역관용요법 ▲솔리리스주 ▲심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 및 심장재동기화치료(CRT) ▲심실보조장치치료술 ▲스핀라자주 ▲스트렌식주 ▲임상연구 ▲울토미리스주 등 9개 항목에 적용된다.

이들 항목은 의료기관이 치료에 앞서 심사평가원에 사전승인을 신청하고 승인을 얻어야 환자가 건강보험 혜택을 받을 수 있다.

그렇다면 사전승인제도는 얼마나 활용되고 있을까.

심평원 전문기자협의회가 파악한 바에 따르면, 지난해인 2020년 사전승인 신청건수는 총 6001건이었다.

신청 건수가 많은 순서대로 보면 ‘조혈모세포이식’이 4020건으로 가장 많았다. 조혈모세포이식은 골수, 말초혈액, 제대혈을 본인에게서 채취하거나 다른 사람으로부터 기증받아 환자에게 이식하는 것이다.

그 다음으로는 ‘임상연구’가 1087건으로 많다. 정부의 임상연구 건강보험 확대 계획에 따라 2018년 5월부터는 공익 목적 임상연구의 통상 진료비용에 대해 사전승인제도를 통해 건강보험을 적용하고 있다.

척수성 근위축증을 치료하기 위한 희귀질환 약제인 ‘스핀라자주’에 대한 사전승인 신청건수는 380건으로 파악됐다.

‘솔리리스주’ 사전승인 신청은 328건이었다. 솔리리스는 소아기 발병 저인산효소증 환자의 골증상을 치료하기 위한 장기간의 효소 대체 요법에 투여되는 희귀질환약제다.

통상적인 심부전치료 약물이나 개심술로 치료 불가능한 심부전환자의 심실기능을 보조하는 치료술인 ‘심실보조장치치료술(VAD)’ 사전승인 신청은 83건이 이뤄졌다.

‘ICD와 CRT’ 사전승인 신청은 58건이 있었다. ICD는 중증 부정맥 치료 위해 체내에 제세동기를 이식하는 치료술, CRT는 비대칭적 심장수축을 보이는 심부전 환자의 우심실과 좌심실을 동시에 조율해 동기 부전을 개선하는 치료술이다.

이외에도 혈우병 항체 환자에게 농축 응고인자를 대량 투여해 항체를 제거하는 요법인 ‘면역관용요법’과 소아기 발병 저인산효소증 환자의 골증상을 치료하기 위한 장기간의 효소 대체 요법에 투여되는 희귀질환약제 ‘스트렌식주’에 대한 사전승인 신청은 각각 42건, 3건으로 집계됐다.

발작성 야간 혈색소뇨증(PNH) 치료에 쓰이는 ‘울토미리스주’는 올해 6월부터 사전승인 제도가 실시돼 지난해엔 사례가 없다.

한편, 지난해 사전승인 신청 건의 건강보험 진료비 및 약제비는 총 2314억 3000만원 규모였다.

항목별로는 신청건수가 가장 많은 조혈모세포이식이 진료비 규모도 1202억 원으로 제일 컸다.

다음으로는 스핀라자 433억 7000만원, 솔리리스 348억 5000만원, 임상연구 202억 1000만원,

심실보조장치치료술 103억 2000만원, 면역관용요법 21억 9000만원, 스트렌식주 2억 9000만원 순이었다.

ICD & CRT 사전승인 신청에 관한 비용은 산출되지 않았다.

이에 대해 심평원은 “CRT는 ‘경정맥 체내용 심박기 거치술’, ‘심율동 전환 제세동기 거치술’ 등 수가를 준용하고 있어 실제 진료비(금액) 산출이 불가능하다”고 설명했다.