건강보험심사평가원이 요양기관 현지조사의 효율성을 높일 수 있는 방안을 모색한다.
의료기관, 약국과 같은 요양기관은 건강보험이 적용되는 서비스를 직장가입자, 지역가입자, 피부양자 등에게 제공하고, 그 대가를 국민건강보험공단으로부터 지급받는다.
‘현지조사’는 요양기관이 청구해 건보공단이 지급한 진료비 등이 사실이나 관련법에 따라 정당하게 이뤄졌는지를 확인ㆍ조사하는 절차다. 법령상 조사 주체는 보건복지부이지만 실질적 업무는 심사평가원과 건보공단이 수행하고 있다.
현지조사제도는 건강보험 진료비가 급격히 증가하고 있는 상황에서 건보재정 안정화를 위해서라도 그 중요성이 점차 커지고 있다.
심평원은 “그간 현지조사를 직접효과(조사를 통해 적발된 부당금액)를 보는 쪽으로만 활용해 왔다”고 7일 밝혔다.
이어 “하지만 현지조사의 궁극적 목적이 ‘건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성’, ‘적정 진료 유도’인 점을 감안하면, 사전예방ㆍ경찰효과 등 간접효과를 정량적으로 측정할 필요가 있다”고 말했다.
이에 심평원은 그동안 이뤄진 현지조사의 운영 성과 및 효과를 조사방법별(현장, 서면, 비대면), 조사유형별(정기, 기획, 긴급, 이행실태조사)로 다각적으로 분석하기로 했다.
나아가 현지조사를 통해 발생하는 직ㆍ간접효과를 금액으로 환산할 수 있는 모형을 개발해 조사 성과를 높일 수 있는 방향을 강구할 계획이다.
효과측정모형을 개발하는 과정에서는 현지조사를 받은 기관은 물론, 조사를 받지 않은 기관에 대한 직ㆍ간접효과도 평가할 예정이다.
심사평가원은 현지조사 직ㆍ간접효과 측정모형 개발 등을 수행할 기관을 모집하는 절차에 7일 착수했다.
심평원은 7000만원을 들여 약 7개월간 진행할 이번 연구용역의 결과를 바탕으로 현지조사 제도의 실효성을 높이기 위한 방안을 제시할 예정이다.
여기에는 건강보험 지출 효율화를 위한 현지조사 직ㆍ간접 효과 극대화 방안, 현지조사 및 자율점검 체계 정립 방안, 심사체계 개편에 따른 사후관리 개선 방안 등이 담길 것으로 보인다.
