건강보험심사평가원 역할 강조
보험사기 및 부당청구 방지를 위해 진료비(요양급여비) 심사 및 지급 업무를 통합ㆍ운영할 필요가 있다는 목소리가 나왔다.
서울대학교 김진현 교수(연구책임자)는 건강보험심사평가원과 금융감독원 의뢰로 수행한 연구의 결과를 담은 보고서를 통해 최근 이 같은 의견을 내놨다.
현행 제도에서는 산재보험 등 일부 사회보험 진료비 심사기관은 국민건강보험과 분리돼 있다. 또, 환자가 적용받는 보험의 종류에 따라 진료내역, 진료수가, 진료비 심사와 지급기관이 다르다.
이에 대해 김 교수는 “외국의 경우 재원조달방식과 의료전달체계는 달라도 진료비 수가체계와 진료비 심사 및 지급은 국민건강보험으로 통일된 시스템을 따르고 있다”고 설명했다.
아울러 “보험종류에 따른 상이한 진료비 심사 및 지급기관의 차이는 요양기관에게는 거짓ㆍ부당청구를 유발하는 요인으로 작용할 수 있으며, 환자에게는 의료이용에 불편을 초래할 수 있고, 의료기관과의 합의를 통해 보험사기로 이어질 수 있다”고 지적했다.
그러면서 “보험별 특성을 감안해 종별 진료수가체계는 유지하더라도 국민건강보험에서 진료비 심사 및 지급을 통합ㆍ운영한다면 요양기관의 거짓ㆍ부당청구를 막고 의료이용자의 불편을 감소시킬 수 있다”고 주장했다.
이어 “이를 위해 건강보험심사평가원의 역할을 확대해 모든 진료비의 심사를 통합 운영하도록 하는 것도 하나의 방안이 될 수 있다”고 제안했다.
환자는 보험 종류에 관계없이 요양기관에서 진료를 받고, 요양기관은 국민건강보험에 진료비를 청구ㆍ심사 받은 후 추후 진료비 정산은 요양기관을 제외한 보험자 간의 합의를 통하는 방식을 고려할 가치가 있다는 이야기다.
이와 관련해서는 “우리나라는 최근 들어 보훈진료비나 자동차보험 등 진료비 심사와 관련해 심사평가원으로 업무가 이전되고 있다”며 “자동차보험의 경우 심평원에서 심사를 위탁받은 이후로 건강보험 중복청구가 감소하는 경향을 보이고 있다”고 강조하기도 했다.
김진현 교수는 진료비 심사와 지급을 통합 운영하면 국가적 차원에서는 단일기관에서 환자의 진료내역을 관리할 수 있으므로 요양기관의 거짓ㆍ부당청구 및 민영보험과 연계된 불필요한 건강보험 재정누수를 방지할 수 있는 장점이 있다고 거듭 강조했다.
또한, 보험종별 담당기관과 개별 보험사 차원에서는 기존의 정보공유 미비 및 기왕증에 따른 여러 문제를 해결할 수 있고, 전문화된 심사인력 및 심사시스템을 활용할 수 있으므로 심사의 전문성과 효율성을 높이고 개별 심사에 따른 불필요한 재정지출을 막을 수 있다고 말했다.
이뿐만 아니라 요양기관 입장에서는 환자의 보험종별 진료비 청구 기관, 청구 방법의 차이로 인한 불편함과 행정적 처리 비용을 줄일 수 있다고 말했다.
또, 환자 입장에서는 본인의 보험종류 및 기왕증 여부와 관계없이 적절한 시기에 원하는 의료기관에서 진료를 받을 수 있기 때문에 기존 의료이용에서의 불편함이 감소될 것이라고 덧붙였다.
