의료법, 의료기기법 위반을 이유로 한 요양급여비용 환수에 대해 ‘타 법령 위반을 이유로, 특별한 사정이 없는 한 부당이득징수는 허용해선 안 된다’는 의견이 제기됐다.
또한 사무장병원 폐해에 대한 실증적 근거보단 건보공단이나 이익단체가 본인들의 행위를 정당화하기 위한 논리가 아니냐는 지적도 있었다.
대한의료법학회는 지난 21일 대법원과 함께 ‘의료기관 개설과 의료과오의 새로운 쟁점’이란 주제로 ‘2019년 동계공동학술대회’를 개최했다.
대법원 문현호 재판연구관은 ‘의료법 등 다른 행정법률 위반과 국민건강보험법상 부당이득징수처분: 의료법상 중복 개설ㆍ운영 금지 규정 위반을 중심으로’라는 발제를 통해 이 같이 밝혔다.
국민건강보험법 제57조 제1항은 ‘공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대해 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다’로 규정하고 있다.
문현호 연구관은 “과거에는 의료법 위반 등 국민건강보험법과 다른 법령을 위반해 행해진 의료행위(요양급여)의 경우 별다른 검토 없이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 경우‘라고 판시해온 경우가 있었다”고 밝혔다.
이어 “최근에는 국민건강보험법은 의료법과 취지, 목적이 다르기 때문에 다른 법령위반이 있더라도 국민건강보험법상 요양급여를 청구할 수 있는지 여부는 국민건강보험법의 취지를 고려해 독자적으로 판단해야한다는 취지의 판결이 선고됐다”고 전했다.
이에 따라 의료법상 중복개설운영금지 규정에 위반된 의료기관이 국민건강보험법상 요양기관에 해당하는지 여부가 문제가 되고 있는데, 부정설과 긍정설이 대립하고 있다.
부정설은 ‘의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관이어야 요양기관에 해당한다는 견해’이고, 긍정설은 ‘의료법에 근거해 유효하게 개설된 의료기관이면 요양기관에 해당한다는 견해’이다.
이 둘을 검토한 결과, 문 연구관은 긍정설을 지지한다는 입장을 표명했다.
그는 “결국 의료법 위반의 중대성, 위반행위가 건강보험체계에 미치는 영향을 고려해 개별적으로 판단할 필요가 있다”며 “긍정설, 부정설 모두 국민건강보험법상 요양기관 정의 조항의 문언에 반하지 않으므로, 그 밖의 해석방법 즉 체계적, 목적록적 해석 등이 동원될 수 있다”고 말했다.
이어 “중복개설금지의 당초 취지(무자격자의 의료행위 방지), 의료법상 취급, 건강보험법의 기타 문언 등에 비춰보면 긍정설이 더 타당하다고 생각된다”고 강조했다.
여기에 문 연구관은 국민건강보험 관련 행정에 대한 법원의 통제가 일정한 경향이 있다는 의견을 제기했다.
그는 “2010년 초까지 법원은 건보공단에 대한 법적 통제를 매우 느슨하게 했던 것으로 느껴졌다”며 “요양기관이 어떤 것이든 잘못하면 건보공단이 제시한 처분서유 등에 대해 문제삼지 않는 태도를 보였고, 건보공단이 민사소송을 제기한 경우에도 행정법과의 관계 등에 대한 큰 고민없이 받아주는 태도를 보였다”고 말했다.
이는 건보공단이 공적기관이므로 알아서 잘했겠지라는 막연한 신뢰, 의사 등 전문가 집단에 대한 불신, 건강보험제도, 의료행위에 대한 이해 부족 등 다양한 요인이 기여했을 것이라는 게 문 연구관의 설명이다.
그는“실제 사건을 보면 건보공단의 행정법에 대한 이해는 다른 국가기관에 비해 매우 떨어져 있던 것으로 보인다”며 “처분의 사전통지, 이유 제시 등 기본적인 행정절차법도 제대로 준수하지 않은 경우가 많았고, 처분사유ㆍ근거법령도 부적절한 경우도 많았다”고 지적했다.
또 “초기엔 의료법, 의료기기법 위반에서 시작한 부당이득징수 사유가 다양한 행정법 위반으로 확대됐고, 실질적 이유가 아닌 형식적 이유로 관련 효양급여비용 전액을 환수하는 것이 유행됐다”며 “건보공단이나 건강보험심사평가원 입장에선 의료행위에 대한 분석을 하지 않고 적은 노력으로 전액 환수할 수 있기 때문”이라고 강조했다.
이어 “건보공단이 이렇게 할 수 있는 이유는 국민건강보험의 보험급여 지급구조가 건보공단이 의료기관에 직접 지급하는 구조이기 때문”이라며 “가입자가 의료기관에게 선지급한 후, 건보공단이 가입자에 보험급여를 지급하는 구조였다면 가입자들이 가만있지 않았을 것이고, 법원도 좌시하지 않았을 것”이라고 전했다.
나아가 “지급구조가 다르다는 이유로 부당이득징수 여부가 달라져선 안 된다”며 “타 법령 위반을 이유로 한 부당이득징수는 특별한 사정이 없는 한 허용돼서는 안되는 것이 행정법상 부당결부금지의 원칙, 비례의 원칙에 부합한다”고 꼬집었다.
이와 함께 문현호 연구관은 “개인 의견으로 2012년 1인 1개소법 개정 전 국민건강보험법 관점에서 볼 때 사무장병원의 요양급여비용 청구 역시 요양기관 자격이 없다거나 부당한 방법에 의한 요양급여비용 청구라고 볼 필요는 없다고 생각한다”며 “행정법상 독자적 규율을 위해 부당이득징수처분 이외에 민사상 청구는 허용되지 않는 편이 좋다고 본다”고 밝혔다.
이어 “특히 손해배상 청구는 건보공단에 과연 손해가 발생했는지, 의료기관 개설자격에 관한 의료법 제33조 제2항 위반의 경우, 환자 및 이를 전제로 한 민간보험사의 진료비 지급채무가 면책되지 않는데, 건보공단의 요양급여지급 채무는 왜 영향을 받아야하는지 이해되지 않는 측면이 많다”고 전했다.
또한 “우리나라 건강보험제도 내면에는 원가보존율에 대한 위헌적 실태, 의료행위의 필요성 보다는 건보공단의 재정중심으로 요양급여기준이 정해지는 실태, 요양급여비용에 대한 일률적ㆍ기계적 학감 등의 문제가 내제돼 있다”며 “반면 실질적으로 불필요한 진료, 반복진료 등에 대한 실질적 심사능력에 대해 개선될 필요성이 많다”고 지적했다.
끝으로 “우리나라 건강보험제도가 균형있게 발전하기 위해서는 위헌적, 위법적 요소를 제거하고 실질적으로 불필요한 진료를 억제하는 방법을 모색할 필요가 있다”며 “결과적으로 중복개설 의료기관이나 사무장병원의 폐해는 실증적 근거가 있기보단 이익단체나 건보공단에서 자신들의 행위를 정당화하기 위해 만든 논리가 아닌가라는 생각이 든다”고 덧붙였다.
