“건선치료제 선택에 가장 중요한 요소는 동반질환과 편의성이다.”
중증 건선이 맞춤 치료의 시대로 접어들고 있다.
10여년 전만 하더라도 마땅한 치료제가 없어 면역억제제나 항암제에 의존해야 했었지만, 최근 들어 다양한 계열의 생물학적제제들이 경쟁적으로 시장에 뛰어들며 선택의 폭을 넓히고 있다.
TNF-α 억제제를 시작으로 인터루킨(IL) 12/23와 IL-17A 억제제에 이어 최근에는 IL-23 억제제까지 등장, 자웅을 겨루는 모습이다.
강력하고 빠른 효과, 안전성, 지속성, 편의성 등 저마다의 장점을 내세우며 차별화를 시도하고 있는 것.
그러나 아직은 생물학적제제의 역사가 길지 않은 만큼, 효과와 안전성으로 약제간의 차이를 구분하기에는 섣부르다는 것이 건국대학교병원 피부과 최용범 교수의 지적이다.
아직까지 효과나 안전성에 있어 약제간의 우월을 따지기는 섣부르다는 지적으로, 그보다 환자들이 처한 상황과 동반질환을 먼저 고려해 보다 지속적으로 치료를 유지할 수 있는 치료 옵션을 찾아야 한다는 것.
의약뉴스는 건선 치료제에 대한 합리적인 선택 기준을 들어보고자 최용범 교수를 만났다.
◇생물학적제제, 전통적인 치료보다 안전성ㆍ편의성 장점
지난해 IL-23 억제제 중 최초로 트렘피어(성분명 구셀쿠맙, 얀센)이 출시되면서 건선 치료에 활용할 수 있는 생물학적제제의 종류가 4가지(계열 기준)로 늘어났다.
제품별로는 10가지 이상의 옵션이 등장하며 막막했던 중증 건선 환자들에게 희망을 주고 있다.
과거에는 건선이라는 질환에 대한 인식도 낮고, 생물학적제제에 대한 이해도 부족해 적절한 치료를 받지 못하는 경우가 적지 않았지만, 옵션이 다양해지면서 생물학적제제 사용량도 크게 늘고 있다는 것이 최 교수의 설명이다.
그는 “해마다 생물학제제 사용량이 30% 이상씩 늘고 있다”면서 “전통적인 치료보다 효과가 뛰어나고 간편해서 생물학제제에 대한 인식도 점차 나아지고 있다”고 전했다.
다만 “아직 생물학제제가 100% 안전하다고 말할 순 없다”면서도 “하지만, 생물학제제는 기존의 전통적인 치료제가 가지고 있는 간이나 신장에 대한 부작용 등이 없다는 것이 큰 장점”이라고 강조했다.
뿐만 아니라 “중증 건선은 산정특례가 적용되는 희귀 난치성 질환으로, 중증 환자들의 경우 3차 병원을 찾게 되는데 본인의 생활반경과 병원의 거리가 너무 멀면 병원을 잘 다닐 수 없어 치료를 꾸준하게 지속하기 어려운 것이 현실”이라며 “그러나 생물학제제로 치료할 경우 환자가 2개월 혹은 3개월에 한 번씩만 병원을 방문하면 되기 때문에 환자 편의성에 있어서도 장점이 있다”고 부연했다.
◇약제 간 직접비교 연구에 한계...실제 느껴지는 차이는 크지 않아
TNF-α 억제제를 시작으로 발전하기 시작한 생물학적제제들은 이전보다 빠르고 강력하며 지속적인 효과와 안전성을 내세우고 있다.
새로운 치료제들이 등장할 때마다 이전에 보여줬던 것 이상의 치료 성적을 내놓으면서, 이제 중증 건선도 완치에 가까운 치료효과를 기대할 수 있는 시대가 됐다.
그러나 최 교수는 비록 생물학적제제들이 저마다 경쟁제품보다 뛰어나다며 다양한 데이터를 내놓고 있지만, 아직 약제간의 차이를 따지기에는 무리가 있다고 지적했다.
그는 “이 부분은 앞으로 좀 더 지켜봐야한다”면서 “사실 직접비교(헤드 투 헤드) 연구의 경우 바이어스(편향)가 많기 때문에 연구 디자인 등을 잘 살펴봐야 한다”고 설명했다.
예를 들어 “효과 측면에 있어 IL-17 억제제의 효과가 IL-23 억제제보다 더 빠르다고 이야기하지만, 사실 IL-23 억제제의 효과도 상당히 빠르다”면서 “아마 효과가 나타나는 차이를 느끼는 사람은 100명 중 1~2명 정도로, 정말 심각한 중등 환자 정도일 것”이라고 지적했다.
일각에서는 IL-17A 억제제가 두피나 생식기, 손, 발 등 기존 치료제에 잘 반응하지 않는 부위에서도 강력하게 작용한다고 차이를 두지만, 레퍼런스의 차이일 뿐 IL-23 억제제 역시 잘 반응하고 있다는 것이 그의 설명이다.
안전성에 있어서도 최 교수는 “생각하기 나름인 것 같다”며 “IL-17억제제나 IL-23억제제 모두 안전성은 뛰어나다”고 밝혔다.
그 이유로 “치료제 임상을 할 때 단기간 내에 특정 질환이 발병되는 것에 대한 데이터가 있다면 FDA에서 수집하여 경고하는데 두 약제 모두 이와 관련된 경고가 아직 없다”면서 “IL-23 억제제는 건선 병리 기전의 보다 상부에 작용하고, IL-17 억제제는 하부에 작용해 차이가 있을 수 있다고 하지만, 이와 관련해 어떤 약제의 안전성이 더 뛰어난 가는 좀 더 지켜봐야 한다”고 설명했다.
◇신제품 강력한 효과, 기존 제품은 ‘입증된 안전성’ 장점
IL-12/23 억제제와 IL-23 억제제의 비교에서도 어느 한 쪽의 손을 들기는 어렵다는 것이 최 교수의 설명이다.
IL-23 억제제가 조금 더 효과가 좋은 것으로 나타나고 있지만, 상대적으로 IL-12/23 억제제는 오랜 경험을 축적한 약제로 안전성에서 더 신뢰할 만하다는 것.
최 교수는 “작용 기전 상으로는 IL-12/23을 다 막는 것보다 IL-23만 차단 혹은 억제하는 것이 나은 것 같다”면서 “실제로 IL-23억제제는 IL-12/23억제제보다 효과가 좋다”고 전제했다.
직접 비교 임상에서 IL-12/23 억제제인 스텔라라(성분명 우스테키누맙, 얀센) 보다 후발주자인 IL-23억제제 트렘피어와 스카이리치(성분명 리산키주맙, 애브비)의 치료 효과가 더 좋았다는 것.
이에 대해 최 교수는 “아무래도 최근 출시된 약제들이 효과가 더 좋은 부분이 있다”면서도 “그러나 여전히 의사로서 ‘오래된 약이 좋은 약’이라는 생각이 있다”고 밝혔다.
이어 “스텔라라의 경우 효과가 좋은 것은 물론, 안전성 측면에서 보았을 때 출시된 지 오래돼 10년 이상의 처방 경험 등 여러 면에서의 장점을 가지고 있다”고 강조했다.
새롭게 출시된 약제들 역시 안전성을 내세우고 있지만, 스텔라라만큼 장기간의 데이터가 쌓이지는 못했다는 것.
그는 “현재 나온 생물학제제 중 IL-12/23억제제가 안전성만 따지면 더 안전한데, 10년간의 데이터가 있고 이를 바탕으로 안전성이 입증됐기 때문”이라며 “의사가 향후의 일에 대해 모두 아는 것이 아니기 때문에 아무래도 장기데이터(Long-term data)를 주요하게 보는 것이 좋다”고 역설했다.
오히려 “이러한 측면에서 보면 장기데이터가 가장 많이 쌓여 있는 것이 TNF-a억제제”라며 “하지만, 상대적으로 부작용이 많다”고 설명했다.
반면 “IL-12/23억제제의 경우에는 아직 드러난 부작용이 아무것도 없다”면서 “작용 기전상으로 보았을 때 IL-23억제제 또한 안전한 약제지만 아직 5년도 안됐기 때문에 좀 더 지켜봐야 하며, 현재 상태에서 무조건 안전하다고 말하기는 이르다”고 지적했다.
◇생물학적제제의 특장점보다 환자의 동반질환과 편의성 먼저 고민
최 교수는 생물학적제제를 처방하기에 앞서 대상자부터 적절하게 선택해야 한다고 지적했다. 기존의 전통적인 치료제에 잘 반응하지 않거나 너무 오래 노출된 환자들을 대상으로 해야 한다는 설명이다.
그는 먼저 “생물학제제의 경우 대상자를 잘 선택해야 한다”면서 “일단 중증 환자여야 하는데 그 중 첫 번째는 기존 광선치료나 사이클로포린과 같은 면역조절제에 적절히 반응하지 않는 환자이고, 두 번째는 기존 치료제로 잘 조절이 되지만 너무 오래 치료받고 있는 환자들”이라고 설명했다.
예를 들어 메토트렉세이트(MTX)와 같은 약을 수년간 복용해왔거나, 광선 치료를 수년간 한 환자의 경우 부작용이 나타날 우려가 있어 생물학제제를 추천한다는 것.
이어 “다음으로 약제를 선택할 때 제일 중요하게 보는 것이 동반질환 여부와 투약 편의성”이라며 “건선성 관절염이 있을 경우 TNF-a억제제를 사용하며, 동반질환이 없고 병원에서 집이 너무 멀거나 회사 생활 등으로 너무 바빠서 투약 편의성이 중요한 분들은 IL-23 억제제를 사용한다”고 밝혔다.
아직은 효과와 안전성에 있어 생물학적제제 간 우월을 명확하게 따질 수 있는 데이터가 부족한 만큼, 각 약제가 지닌 특성과 환자의 컨디션을 고려해 약제를 선택해야 한다는 것이 최 교수의 설명이다.
그는 “각 환자에게 어떤 약제를 쓰면 좋을지 건선 임상에 의해 잘 알게 되면 좋겠지만 사실 데이터가 부족한 실정”이라며 “의료인으로서 약제 간의 차이를 알고 싶지만, 사실 현재 나와 있는 어떤 약제(생물학제제)를 사용해도 효과가 뛰어나기 때문에, 각 약제의 특장점을 크게 고민하지는 않는 편”이라고 밝혔다.
그러나 “대신 중요하게 생각하는 것이 ‘동반질환’”이라며 “예를 들어 건선성 관절염이 있는 환자에게는 관련 데이터가 있는 TNF-a억제제나 IL-17 억제제를 사용하고, 건선의 증상이 심해 2, 3개월 이상 장기 치료를 해야 할 경우에는 효과적인 치료를 위해 환자 편의성이 중요하기 때문에 주로 트렘피어(IL-23 억제제)를 처방한다”고 설명했다.
최 교수가 동반질환과 함께 투약 편의성 역시 중요한 고려대상 중 하나로 꼽은 이유는 장기간 치료를 지속해야 하는 건선환자들에게 있어 편의성이 순응도와 밀접한 관계가 있기 때문이다.
그는 “제 생각에는 아무래도 투약 편의성 같은 것이 치료 지속성에 있어 중요한 부분일 것”이라며 “매주 방문해 치료를 받아야 하는 환자의 경우 치료를 받다가도 편의성 때문에 치료를 지속하지 않을 수 있지만, 2개월이나 3개월에 한 번씩 치료차 병원에 오는 환자의 경우 병원에 자주 방문하지 않더라도 건선 증상이 좋아지기 때문”이라고 설명했다.
이어 “IL-17억제제나 IL-23억제제 모두 투여 후 3개월 정도 지나야 효과가 나타나는데, 개인적으로는 같은 기간을 놓고 봤을 때 투여 횟수가 많은 것보다 적은 것이 환자 부담도 적고 편의성이 좋을 것”이라고 전했다.
다만 “IL-17 억제제의 경우 크론병 같은 염증성 장질환을 악화시킬 수 있기 때문에 환자의 동반 질환을 모르는 상태에서 해당 약제를 사용할 경우에는 문제가 생길 수 있다”면서도 “하지만 일반적으로 큰 차이는 없기 때문에, 각 약제의 장점 보다는 환자의 투약 편의성, 건선성 관절염이 있는 가 없는 가와 같은 동반질환 여부가 약제 선택과 처방에 있어 가장 중요한 판단 요소”라고 다시 한 번 강조했다.
◇치료 효과 떨어지면 스위치 고려...다른 기전으로 바꾸는 것이 유리
생물학적제제는 기존의 전통적인 치료제들에 비해 효과나 안전성에서 장점이 있지만, 치료기간에 따라 내성의 위험이 커진다는 단점도 존재한다.
이와 관련, 최 교수는 “아무래도 새로 나온 약들의 효과가 더 나아서, 기존 약에서 스위칭 하기도 한다”면서 “아무래도 출시된 지 조금 된 생물학제제로 치료를 지속하다 보면 효과가 조금 떨어질 때가 있는데, 이 경우에는 새로운 약제로 바꾸기도 한다”고 설명했다.
이어 “모든 약이 그렇지만 처음 생물학제제를 사용한 사람에게 효과가 가장 잘 나타날 수밖에 없다”며 “처음 생물학 제제를 사용한 사람에서 효과가 매우 좋고, 다른 생물학제제를 사용하다가 효과가 부족해 다른 약제로 바꿀 경우에는 아무래도 처음 사용하는 사람에 비해 효과 자체는 조금 떨어지만 그래도 바꿔야한다”고 강조했다.
이처럼 생물학적제제로 치료하던 도중 효과가 떨어져 약제를 바꾸게 된다면, 다른 기전의 약제를 선택하는 것이 바람직하다는 것이 최 교수의 설명이다.
그는 “여러 가지 이견이 있지만, 상식적으로 생각해보면 처음에 IL-12/23 억제제에 효과가 있었다면 IL-23을 억제하는 기전으로 바꿀 경우 효과가 더 좋을 가능성이 높다”면서 “하지만 처음부터 IL-12/23 억제제의 치료 효과가 만족스럽지 않다면, 아예 다른 작용 기전을 찾는 것이 맞다”고 설명했다.
이어 “IL-17A 억제제가 잘 안 들었으면 IL-23 억제제로, IL-23 억제제가 잘 안 들었으면 IL-17 억제제로 스위치하는 것으로 접근하는 편”이라고 부연했다.
◇생물학적제제 급여기준 달성 쉽지 않지만, 재정 고려하면 이해해야
한편, 최 교수는 최근 10여년 사이 생물학적 제제의 옵션이 다양해지고 이전보다 저렴한 약제들도 늘어나면서 접근성이 개선됐지만, 여전히 개선되어야 할 부분이 있다고 전했다.
그는 “생물학제제 치료를 위해서는 전반적으로 여러 가지를 고려하고, 급여기준을 살피게 된다”며 “사실 많은 환자들이 본인 스스로 치료가 잘 되지 않는 것 같다고 생각하고는 약을 복용하지 않거나 광선치료를 제대로 하지 않는데, 이런 과정들을 모두 거쳐야 의료 보험의 혜택을 받을 수 있다”고 지적했다.
이어 “이런 점에서 치료불응 환자들에게 특히 생물학제제 치료를 적용하기 어려운 것 같다”며 “예를 들어 광선 치료의 경우 한 달에 24 번 이상을 치료하고 통원해서 효과가 없어야 보험 적용이 되는데, 사실상 3개월 동안 빠지지 않고 24번 통원해 치료하는 것이 힘들기 때문에 급여 기준을 달성하기가 매우 어려운 것이 현실”이라고 토로했다.
다만 “아무래도 한정된 보험 재정에서 위중한 사람들을 골라 고가의 약제를 제공하려는 제도이기 때문에 나쁜 방향은 아니라고 생각한다”고 전제했다.
같은 이유로 산정특례 대상 환자가 지속적으로 혜택을 받기 위해 일정기간 생물학적제제 투약을 중단하도록 한 기준 역시 이해할 만하다는 평가다.
그는 “편의성만을 위해서라면 산정특례 혜택을 계속 연장해주는 것이 맞지만, 건선 환자들 중에서 중증이라 해도 몇 년이 지나면 증상이 많이 없어지는 경우가 있다”면서 “100% 완치가 안 되더라도 우리 몸의 면역시스템은 지속적으로 변하고, 건선이라는 병 자체가 좋고 나쁨의 주기가 반복되는, 속칭 ‘파도가 있는 병’이기 때문”이라고 설명했다.
이어 “개인적으로 생물학적제제를 4년 정도 투약하면 우리 몸의 면역시스템이 어느 정도 적응이 되어 간다고 본다”며 “생물학제제 투약을 잠시 쉬었다가 증상이 재발하면 다시 투약하면 되니, 이 정도는 감내해야 한다고 생각한다”고 밝혔다.
다만 “생물학적제제를 중단했다가 다시 투약하라 하면, 아무래도 내성에 대해 우려할 것 같다”면서도 “하지만 전반적으로 보았을 때 이렇게 하지 않으면 꼭 필요한 사람에게 혜택이 가지 않는 경우가 발생한다”고 지적했다.
예를 들어 “건선 병변이 거의 다 없어져서 고가의 생물학제제를 맞지 않아도 되는 환자가 재발이 무서워 지속적으로 투약하는 경우가 생기는 것”이라며 “개인적으로 현재 시행되는 산정특례 제도와 혜택은 나쁘지 않다고 생각한다”고 덧붙였다.
