보건복지부와 건강보험심사평가원이 약가 실거래가 조사에 따른 상한금액 조정기준 세부운영지침을 공개했다. 혁신형 제약기업은 약가 인하율의 50%까지 감면받을 수 있게 된다.
보건복지부와 심평원이 지난 11일 공개한 약가 실거래가 조사에 따른 상한금액 조정기준 세부운영지침에 따르면 요양기관 9만 405곳에 대한 실거래가 조사가 시작된다.
실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정이란 요양기관이 조사 대상기간동안 청구한 약제내역을 활용해 가중평균가격을 산출 후 기준상한금액을 인하하는 것이다.
약제 실거래가를 반영한 약가 사후관리로 약가 적정성 확보 및 건강보험 제정 효율성 도모를 위해 시행된다.
이번 조사 대상 기간은 지난해 7월부터 올해 6월까지다. 조사주기는 2년으로, 최근 조사는 지난 2017년에 있었다.
조정 기준은 가중평균가격이 기준상한금액보다 낮은 경우 기준상한금액의 10% 이내에서 가중평균가격으로 인하하는 것이다.
혁신형 제약기업은 상한금액 인하율의 30%가 감면되고 R&D 투자액이 500억원 이상이거나 매출액 3000억원 이상이면서 R&D 투자비율이 10% 이상이면 50%가 감면된다.
감면을 위해서 제약사는 증명서류를 제출해야 하며 약제급여목록표 상 투여경로가 주사제인 경우 추가적으로 인하율의 30%가 감면된다.
조사 대상 요양기관은 2019년 6월 30일 현재 국만건강보험법 제42조제1항ㅇ ㅔ따른 요양기관으로 폐업요양기관은 제외된다.
세부 조사 기관은 ▲의원 3만 2089곳 ▲약국 2만 2312곳 ▲치과의원 1만 7836곳 ▲요양병원 1484곳 ▲병원 1445곳 등이다.
조정 대상 약제는 조사기간 동안 요양기관이 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구한 건강보험 급여대상 약제다.
상한금액 조정이 제외되는 제품은 ▲저가의약품 ▲퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품 ▲조사 대상기간 중 신규 등재된 의약품 ▲조사 대상기간 중 상한금액이 인상된 의약품 ▲방사성의약품 ▲인공관류용제 등이다.
가중평균가격은 조사 대상기간 동안 요양기관에서 청구한 품목별 청구금액 총액으 ㅣ합을 총 청구량으로 나눠 계산한다.
포괄수가, 요양병원 정액수가 등 행위별 청구가 아니거나 품목별 청구금액을 확인할 수 없는 경우, 약제 청구금액의 합이 100만원 이하거나 총 청구량 5미만인 경우 오류로 생각될 수 있어 가중평균가격 산출에서 제외된다.
복지부와 심평원은 이달 중 지침 관련 의견수렴을 위한 제약협회 및 업체 간담회를 진행하고 내달 말 가중평균 산출 및 사전 통지할 예정이다.
이어 11월부터 자료열람, 의견제출에 들어가 12월 검토 및 복지부 고시를 통해 내년 1월부터 약제급여목록 및 급여상한금액표를 시행한다는 계획이다.
