건강보험 심사평가체계 개편을 위한 첫 단추인 ‘분석심사 선도사업(시범사업)’이 내달 1일 시작될 예정이다. 사업 시행을 앞두고 당국은 정책대상(의료기관)의 제도 수용성을 높이기 위한 노력을 기울이고 있다.
건강보험심사평가원은 40년 넘게 유지해온 ‘건별심사’ 패러다임에서 벗어나 ‘분석심사’로 심사체계를 개편하는 업무를 추진하고 있다.
분석심사는 분기별(3개월) 심사결정 자료를 분석한 결과에 따라 기관별 중재유형을 분류하고, 전문가심사위원회(Professional Review Committee, PRC)에서 중재방법을 결정, 의학적 타당성 관점에서 심사하는 방식을 말한다.
심사평가원은 선도사업을 시작으로 오는 2023년까지 분석심사 비중을 단계적 확대한다는 계획이다.
다만 의료계 일각에서는 심사체계 개편을 반대하고 있다. 당장 이번 달에도 대한개원의협의회는 ‘심사체계 개편 중단’을 요구하고 나섰다. 현행 심사제도에도 불만이 많지만, 오랫동안 이어온 제도를 바꾸려면 준비기간이 더 필요하다는 게 이유다.
하지만 보건복지부와 심평원은 분석심사 선도사업의 방향을 이미 확정한 것으로 보인다. 그도 그럴 것이 8월 1일부터 선도사업을 시행할 예정이라고 최근 여러 차례 밝혀왔다. 사업기간은 2020년 7월 31일까지 1년으로 예정하고 있다.
사업 시행을 기정사실화 한 복지부와 심평원은 선도사업의 내용을 구체적으로 담은 안내 책자를 제작해 일선 요양기관에 배포할 준비를 하고 있는 것으로 파악됐다.
이에 따르면, 선도사업 대상은 고혈압, 당뇨, 천식, COPD(이상 만성질환 영역), 슬관절치환술(급성기 진료 영역), 자기공명영상진단(MRI), 초음파 등 총 7개 주제다. 이 중 만성질환 영역은 의원급 의료기관의 외래 진료, 급성기 진료 영역은 전체 의료기관의 입원 진료, MRI·초음파는 전체 의료기관의 진료분이 심사대상이 된다. 적용 대상 요양기관에서 해당 상병에 대한 진료비를 청구하면 분석심사의 대상이 되는 식이다.
분석심사 전문심사위원회는 지역별·주제별 의료 현장 전문가로 구성된 2단계 전문심사위원회로 운영된다.
이 중 전문가심사위원회(PRC)는 지역 관할 의료기관의 주제별 진료경향 모니터링, 변이대상기관 밀착중재 및 심층심사, 제도 개선사항 발굴·건의 등의 기능을 수행한다. 주제별·지역별 7명 내외로 위원회를 구성해 월 1회 이상 회의를 연다는 게 기본 방침이다.
PRC는 5개 대표지원에 설치·운영할 계획이다. 대표지원은 ▲서울지원(서울·의정부지원 소관 의료기관 관할) ▲광주지원(광주·대전·전주지원 관할) ▲수원지원(수원·인천지원 관할) ▲부산지원(부산·대구·창원지원 관할) ▲본원(상급종합병원 관할)이다. 청구는 지금처럼 본·지원별로 실시한다.
전문분과심의위원회(Special Review Committee, SRC)는 주제별 12명 내외의 전문가로 구성하고 분기마다 한차례씩 회의를 연다는 게 기본방침이다. 주제별 전체 진료경향 모니터링, PRC 역할 가이드라인 마련, 의학적 근거 기반 구축, 심사 일관성 및 정확도 관리·감독 등이 SRC가 수행할 기능이다.
심사평가원은 분석심사 관련 정보는 요양기관 업무포털서비스(biz.hira.or.kr→업무안내→주제별 분석심사)에 안내할 예정이다. 분석심사 대상 명세서는 요양기관 업무포털서비스(biz.hira.or.kr→진료비 청구→진행과정→심사진행과정)에서 확인토록 할 계획이다.
