골다공증은 매우 치명적일 수 있는 질환임에도 불구하고 치료를 꾸준히 유지하는 환자는 많지 않은 실정이다. 치료를 받아도 눈에 띄는 변화가 없기 때문이다.
강남세브란스병원 정형외과 양규현 교수는 이 같은 문제를 해결하기 위해 적극적인 치료를 독려하는 동시에 정부도 급여 확대를 통해 환경을 조성해 줄 필요가 있다는 의견을 밝혔다.
◇치료 중단 “필요성 못 느끼기 때문”
골다공증은 손목은 물론 척추와 고관절 골절을 일으킬 수 있는 질병으로, 고관절 골절이 발생할 경우 환자는 부러진 뼈가 붙어도 50%는 예전만큼 잘 걷지 못하고, 1년 후 사망률은 20~25%에 이른다고 보고되고 있다.
특히 고관절 골절은 환자의 나이에 관계 없이 수술적 고정과 조기 보행을 목표로 삼는데, 동반질환이 너무 많으면 수술이 불가능한 경우도 있으며, 이 경우 3개월 내 사망률이 80%에 육박한다.
척추골절도 한 번 발생하면 골절되는 척추 뼈의 개수가 점점 많아지게 되며, 이로 인해 등이 굽고 흉곽이 잘 펴지지 않아 폐활량 저하 및 폐렴 등 건강에 악영향을 미칠 수 있다.
이처럼 치명적인 질병임에도 불구하고 치료를 받지 않거나 치료를 받다가 중단하는 환자의 비율이 적지 않은 것이 현실이다. 치료의 필요성을 느끼지 못하기 때문이다.
만성질환인 고혈압이나 당뇨병 환자의 경우 약 복용을 중단하면 혈압이나 혈당이 높아지는 것을 바로 확인할 수 있기 때문에 치료 의지가 생긴다.
반면 골다공증은 치료제 복용을 중단하더라도 1년 내 나타나는 골밀도 변화가 커야 2% 정도이기 때문에 환자들이 변화를 체감하기 어렵다는 것.
여기에 골다공증 치료제의 부작용이나 합병증 문제를 언론에서 접하고 두려움 때문에 중단하는 경우도 있고, 비스포스포네이트 계열(이하 BP) 약물들의 복약 순응도도 문제로 꼽힌다.
양규현 교수는 “현재 1차 치료제를 꾸준히 복용하더라도 골다공증으로 인한 골절 예방률은 40~50% 수준”이라며 “환자가 골다공증 약을 먹어도 느껴지는 효용이나 변화가 크지 않기 때문에 1년 동안 약물 처방이 유지되는 환자는 30% 정도에 불과하다”고 말했다.
◇프롤리아, 환자 반응 좋은 편
골다공증 치료제는 매일 혹은 1주나 1개월 주기로 복용하는 단기 치료제와 3개월이나 6개월, 12개월 주기의 장기 주사 치료제로 구분할 수 있다.
단기 치료제는 비타민D와 결합한 복합제를 만들 수 있다는 장점이 있지만, 복약순응도가 상대적으로 떨어진다는 문제가 있다.
반면 장기 주사 치료제는 칼슘 비타민제와의 복합제를 만들지 못하기 때문에 이를 반드시 따로 복용해야 하는데, 속이 쓰리거나 변비가 심하다는 이유로 인해 별도 복용이 힘들다는 점이 단점이다. 단, 골다공증 치료제 자체의 복약순응도는 좋다.
이에 대해 양 교수는 “복약 간격이 멀어질수록 환자의 복약순응도는 훨씬 좋아진다”며 “50대 후반에서 60대 초반 환자의 경우 환자의 이해도가 높고 커뮤니케이션이 원활하다 보니 순응도가 올라가는 편”이라고 말했다.
이어 “BP 치료제는 연령과 관계 없이 1차 치료제로 복용하는 환자가 많은데, 복용이 번거로워 복약순응도가 떨어진다”며 “최근에는 복용 간격을 길게 가져가는 골다공증 치료제가 대세인 것 같다”고 덧붙였다.
복약순응도가 올라간다는 점으로 인해 암젠의 골다공증 치료제 프롤리아 역시 좋은 평가를 받고 있다.
6개월에 1회 투여하는 프롤리아는 미국에서 1차 치료제로 추천되며, 고관절에서도 10년 동안 꾸준히 골밀도를 개선하는 점이 가장 큰 장점으로 꼽힌다.
또한 프롤리아도 BP와 마찬가지로 비전형 대퇴골 골절이 발생할 수 있기는 하지만, BP 대비 위험도가 1/10~1/15 수준으로 낮은 편이다.
단, 프롤리아를 꾸준히 사용해 골밀도를 개선시킨 환자가 임의로 치료를 중단하게 되면 1년 내에 골밀도가 원래의 상태로 떨어지기 때문에 환자가 치료를 중단하지 않고 오래 유지할 수 있도록 환자 교육이 필수적이다.
여기에 BP 만큼은 아니지만 턱뼈괴사가 발생할 수 있어 관리가 필요하다.
양 교수는 “프롤리아는 투여 후 부작용이 거의 없기 때문에 환자들의 반응이 좋은 편”이라며 “과거 일부 BP 치료제들은 첫 투여 후 열이 많이 나거나 심한 근육통이 발생해 응급실에 실려가기도 했는데, 프롤리아는 주사 투여 후에도 그러한 부작용이 거의 없어서 주사를 놓는 사람도 맞는 환자도 편리하게 느낀다”고 말했다.
◇1차 치료제 급여 확대 ‘긍정적 검토’ 바란다
프롤리아는 이처럼 장점이 많은 약물이지만, 실제 현장에서 사용하는 데에는 제한이 따른다. 급여 기준 때문이다.
현재 프롤리아의 급여기준은 골밀도 T-score가 -2.5 이하인 환자 중에 BP 제제를 1년 이상 충분히 투여했음에도 새로운 골다공증성 골절이 발생하거나, 1년 이상 투여 후 골밀도 검사에서 T-score가 이전보다 감소한 경우, 신부전이나 과민반응 등 BP 제제에 금기인 경우에 대해 투여할 수 있다.
또한 투여 후 1년 뒤 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하이거나 골다공증성 골절이 발생한 경우 추가 2년까지 인정된다.
골다공증 치료제서는 환자의 나이와 골밀도가 매우 중요한데, 같은 수치의 T-score라도 환자의 나이가 젊은 경우에는 더 심각하게 받아들여야 하며, 향후 골밀도가 추가로 감소할 수 있음을 감안할 때 효과가 좋은 약을 조기에 사용하는 것이 바람직하다.
이때 장기간의 BP 투여로 여러 합병증이 발생할 위험이 높기 때문에 프롤리아가 권장되는데, 현재 급여 기준에서는 우선 BP를 사용해야 한다는 것.
아울러 프롤리아를 투여하다가도 1년 뒤 골밀도 검사에서 T-score가 -2.5 이상으로 나오거나, 3년의 투여기간을 넘게 되는 경우 100% 본인 부담으로 사용할 수밖에 없다.
양규현 교수는 “프롤리아를 추가 2년까지만 급여를 적용해주는 것은 말도 안되는 이야기”라고 잘라 말했다.
2년은 PTH(부갑상선호르몬 계열) 기준으로 설정된 것인데, PTH는 2년이 지나면 계속 주사를 놓아도 약효가 없다. 반면 프롤리아는 2년 이후에도 효과가 있기 때문에 급여기간이 설정된 근거 자체가 잘못됐다는 설명이다.
양 교수는 “일선에서 골다공증을 치료하는 의료진 의견을 반영해, 제약회사도 현재 2차 치료제로 사용되는 치료제들을 1차 치료제로 확대하려고 다방면으로 노력하고 있는 것으로 알고 있다”며 “약가를 많이 낮추더라도 더 많은 사람들이 우수한 치료제의 혜택을 받을 수 있도록 1차 치료제로 급여가 확대되면, 제한적인 보험급여 적용 기간 등 현재의 문제점도 상당부분 해소될 수 있을 것으로 본다”고 말했다.
끝으로 “골다공증은 골절 예방을 위해 적극적으로 치료할 수 있도록 독려하는 것이 가장 중요하다”며 “이런 취지를 잘 이해해서 정부도 좋은 약을 국민들이 빠르게 사용할 수 있도록 긍정적으로 검토해줬으면 좋겠다”고 전했다.
